I.
IDENTITAS
Nama : Tn. LH
Jenis kelamin :
Laki-laki
Umur : 28
tahun
Status :
Sudah menikah
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Darmo
Indah Timur
Pekerjaan : Pegawai
TOko
No. Rekam Medik : 12.24.73.05
Pemeriksaan : 31 Mei 2013
Tanggal MRS : 30 Mei 2013
I.
KELUHAN UTAMA
Panas
II.
ANAMNESIS
A. Riwayat Penyakit Sekarang
Panas
dirasakan pasien sesak 4 hari sebelum MRS. Panas langsung tinggi dan
terus-menerus. Tidak ada variasi panas dalam sehari. Pasien sudah minum obat
parasetamol tapi panas tetap tinggi.
Batuk
dirasakan sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Batuk berdahak berwarna
putih kental. Batuk tidak didapatkan darah. Nyeri telan tidak didapatkan. Pilek
tidak didapatkan, sesak tidak didapatkan.
Mual
dan muntah (+). BAB seperti biasa. Warna coklat. BAB setiap hari.
Sering
mengantuk dan bingung, gatal-gatal pada kulit, dan pandangan kabur disangkal.
B. Riwayat Penyakit Dahulu
-
Pasien diketahui
menderita sakit ginjal dan telah menjalani HD reguler setiap hari Jumat sejak 6
bulan yang lalu. HD terakhir tanggal 26 April 2013 (2 hari sebelum MRS).
Setelah HD, sesak sedikit berkurang.
-
Sejak 6 bulan
terakhir, pasien sudah sering MRS karena sesak dan dan paru-parunya penuh
cairan. Pasien tidak tahu berapa kali pastinya MRS sebelumnya, tapi tiap bulan
paling tidak 2 kali MRS untuk sedot cairan. Setelah disedot, biasanya sesak
berkurang. MRS terakhir 2 minggu sebelumnya.
-
Riwayat HT sejak 10
tahun yang lalu. Mendapat obat amlodipin dan diminum setiap hari sekali sehari
pagi hari.
-
Riwayat DM dan asma
disangkal.
-
Riwayat kencing batu
dan infeksi saluran kencing sebelumnya disangkal.
C.
Riwayat Kebiasaan
Riwayat
kebiasaan makan pasien teratur dengan porsi 3 kali sehari, sering makan makanan
berlemak seperti gorengan, makanan yang mengandung santan. Pasien tidak merokok
dan tidak mengkonsumsi minuman beralkohol. Tidak memiliki kebiasaan minum jamu.
Pasien
seorang mantan TKW di Arab Saudi selama 23 tahun dan berhenti satu tahun yang
lalu. Selama bekerja di sana, pasien hanya sedikit minum dan jika minum, yang
diminum adalah minuman bersoda (sprite). Pasien sangat jarang minum air putih.
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit jantung (HT,
PJK, PJB), asma, stroke, DM , pada keluarga disangkal.
Keluarga tidak ada yang meninggal mendadak.
Riwayat sakit kuning
pada keluarga disangkal.
E.
Riwayat Psikososial
Pasien tidak pernah
sekolah, sehari-hari sebagai ibu rumah tangga.
F. Anamnesis Sistem (ROS)
Kulit : sianosis -, kuning -, pucat -,
gatal-
Kepala : pusing -, nyeri
kepala -
Mata : gangguan visus-, katarak-
Telinga : Gangguan pendengaran -, vertigo-
Hidung dan sinus : Perdarahan -, sering pilek -, bersin -
Mulut : Perdarahan gusi -, sariawan -
Leher : Kaku leher -, struma –
Payudara : bengkak-, nyeri -, sekret -
Jantung : nyeri -, dyspnea on
exertion -, orthopnea -, paroxysmal nocturnal dyspnea -
Paru : sesak+, asma -, batuk
darah -, Batuk + ,sputum –
Hepatobilier : perut membesar-, nyeri -, massa-
Alat
pencernaan : mual +, muntah -, muntah darah -, melena -, BAB merah segar -,
Hemoroid -, nafsu makan berkurang +,
berat badan turun +
Saluran
kencing : Poliuria -, kencing seperti
teh -, nyeri pinggang-, dysuria-,
hematuria -, retensio urin -, kencing keruh-
Alat
kelamin : Nyeri -, Sekret -,
pembengkakan -, menopause-, post menopause bleeding-
Alat gerak : Nyeri sendi -, bengkak -, luka -
Sistem
urat saraf : Kejang -, lumpuh -,
anestesie -, parestesia -
Endokrin : Nafsu makan berkurang +,
penurunan berat badan+, keringat banyak -, Poliuri -, Polidipsi- Poliphagi-
III.
PEMERIKSAAN FISIK (1 Mei 2013)
A. Keadaan Umum
Keadaan :
sakit sedang
Kesadaran :
compos mentis, GCS 4-5-6
Tek.darah :
140/90 mmHg, berbaring, pada lengan kanan
Nadi : 88 kali per menit, teratur,kuat angkat
Pernafasan : 28 kali per menit
Suhu axiler : 37°C
Suara bicara : lemah
Gizi :
kurang; habitus: astenik
Kulit :
kulit hangat, kering, merah
B. Kepala Leher
§ Jugular Venous
Pressure
Tidak didapatkan peningkatan JVP
§ Umum
Anemia +, Icterus -, cyanosis -, dyspnea -
§ Mata
|
Alis:
normal
Bola
mata: normal
Kelopak: normal
Konjungtiva: anemis
|
Sclera: ikterus -
Pupil:
bulat, isokor, reflex cahaya +
Lensa:
normal
|
§ Telinga
Bentuk : normal
Lubang telinga : normal
Can.audit.ext : normal
Pendengaran : normal
§ Hidung
Penyumbatan : tidak
ditemukan penyumbatan
Daya penciuman : normal
§ Mulut
Bibir :
tidak ada tanda sianosis
Gusi :
tidak didapat perdarahan
Lidah : tidak kotor
Mukosa :
tidak pucat
Palatum :
anemia
§ Leher
Umum : simetris
Kel.limfe : tidak
didapatkan pembesaran
Trakea : di
tengah
Tiroid : tidak
didapatkan pembesaran kelenjar
Vena Jugularis : tidak
dipatkan peningkatan JVP
Arteri Carotis : teraba
pulsasi, bising karotis -
C.
Thorax
§ Umum
Bentuk :
normal
Payudara :
simetri
Kulit :
spider nevi -, kolateral -, hiperpigmentasi
+
Axilla :
tidak ditemukan kelainan
§ Paru
|
Pemeriksaan
|
Depan
|
Belakang
|
|||||||
|
Kanan
|
Kiri
|
Kanan
|
Kiri
|
||||||
|
INSPEKSI
|
|||||||||
|
Bentuk
|
Simetris
|
+
|
+
|
+
|
+
|
||||
|
Pergerakan
|
Simetris
|
+
|
+
|
+
|
+
|
||||
|
Jarak sela iga
|
Simetris
|
Sama
|
sama
|
sama
|
sama
|
||||
|
Pemakaian otot napas bantu
|
+ (suprasternal)
|
||||||||
|
PALPASI
|
|||||||||
|
Trachea
|
Di tengah
|
||||||||
|
Pergerakan
|
Simetris
|
+
|
+
|
+
|
+
|
||||
|
Fremitus raba
|
+
+
|
+
+
|
+
+
|
+
+
|
|||||
|
|
+
|
+
|
+
|
+
|
|||||
|
Nyeri
di epigastrium
|
-
|
||||||||
|
PERKUSI
|
|||||||||
|
Suara ketok
|
Redup
Redup
Redup
|
Redup
Redup
Redup
|
Redup
Redup
Redup
|
Redup
Redup
Redup
|
|||||
|
Nyeri ketok
|
-
-
-
|
-
-
-
|
-
-
-
|
-
-
-
|
|||||
|
Batas paru hati
|
ICS VI mid clavicular line dextra
|
||||||||
|
AUSKULTASI
|
|||||||||
|
Suara nafas
|
Vesikuler menurun
menurun
|
Vesikuler menurun
menurun
|
Vesikuler menurun
menurun
|
Vesikuler menurun
menurun
|
|||||
|
Ronkhi
|
-
+
+
|
-
+
+
|
-
+
+
|
-
+
+
|
|||||
|
Wheezing
|
-
-
-
|
-
-
-
|
-
-
-
|
-
-
-
|
|||||
§ Jantung
|
Inspeksi
|
Iktus: tidak tampak
Pulsasi jantung : tak tampak
|
|
|
Voussure cardiaque : tidak ada
|
|
Palpasi
|
Iktus: teraba, di ICS VI garis anterior axilla sinistra
Pulsasi jantung teraba di apex
Thrill: tidak didapat
|
|
Perkusi
|
Batas kanan: di ICS V, pada linea
parasternal dextra
Batas kiri: di ICS VI garis anterior axilla sinistra
|
|
Auskultasi
|
S1, S2: tunggal
Tidak didapatkan murmur, S3, S4
|
D.
Abdomen
|
Inspeksi
|
Bentuk:
datar
Umbilicus:
masuk merata, caput medusae -
Kulit:
kolateral-, kering+
Hernia:
tidak didapatkan
|
|
Perkusi
|
Shifting
dullness (-)
|
|
Palpasi
|
Tugor
cukup
Hepar
dan lien tak teraba
Ginjal tak teraba
Nyeri tekan (-),
Fluktuasi
undulasi (-)
Nyeri ketok ginjal (-)
|
|
Auskultasi
|
Bising
usus: positif, normal
|
E. Inguinal - Genitalia -
Anus
Tidak didapatkan adanya massa
F.
Extremitas
|
Atas
|
Akral
hangat kering merah
Bekas garukan -
Eritema
palmaris –
Edema
pada kedua tangan -
Sendi:
tidak didapatkan nyeri sendi
Kuku:
white nail -
Jari:
tidak didapatkan kelainan
|
|
Bawah
|
Akral
hangat kering merah
Bekas garukan -
Sendi:
tidak ada nyeri
Kuku:
tidak didapat kelainan
Jari:
tidak didapat kelainan
Edema: tidak didapatkan
|
IV.
Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap (28 April 2013)
WBC 7,4 x10^3/uL 4.5-10.5
Hb 10,9 g/dL *Rendah 11.0-18.0
Hct 31,8 % *Rendah 35.0-60.0
Plt 239 x10^3/uL 150-450
Kimia Klinik (28 April 2013)
BUN 85,4 mg/dL *tinggi (10-20)
Albumin 3,97 g/dL (3.4-5)
Glukosa 95 mg/dL (40-121)
Kreatinin 13,53 mg/dL *tinggi (0,5-1,2)
SGOT 18 u/L (<38)
SGPT 9 u/L (<41)
Total Prot 6,63 g/dL 3,6 –
8,3
CRP 8,72 mg/dL 0,00 –
10,00
Elektrolit (28 April 2013)
Na 135 mmol/L (136-144)
K 5,2 mmol/L *tinggi (3.8-5,0)
Cl 102 mmol/L (97-103)
BGA (28 April 2013) Oksigen nasal 3 lpm
pH 7.41 7.35-7.45
pCO2 37 mmHg 35-45
pO2 118 mmHg 80-107
HCO3 23,3 mmol/l 21-25
BEecf -1,1 mmol/l -3.5 - +2.0
SO2 99 % %
Foto Thorax 28 April 2013
Cor: besar dan bentuk kesan normal
Pulmo: tak tampak infiltrat di lapang paru kiri
Sinus phrenicocostalis kanan kiri tertutup perselubungan
Tampak perselubungan di hemithorax kanan kiri bawah sampai tengah
Kesmpulan: Efusi pleura bilateral
Analisa Cairan Pleura (28
April 2013)
Jumlah sel 408 sel/uL
Mono Nuclear 30 #
Poli Nuclear 10 #
Glukosa cairan Pleura 105 mg/dL
Protein cairan pleura 4,7 g/dL
Cairan Pleura 427 U/L
V.
ANALISIS
|
TPL
|
PPL
|
Assesment
|
Planning
|
|||
|
Dx
|
Tx
|
Mx
|
Ex
|
|||
|
- Sesak, RR 28x/menit
- Kencing menetes
- Mual
- BB turun
- Lemah badan
- Telah menjalani HD
reguler
- Terdapat cairan di
dalam paru
- Riwayat HT sejak 10
tahun
- TD 140/90 mmHg
- Konjungtiva anemis
- Suara napas menurun
- Ronkhi + pada 1/3
tengah dan bawah paru kiri dan kanan
- Retraksi suprastrenal
- Batas kiri jantung
ICS VII anterior axillary line
- Hb 10,9 g/dL
- Hct 31,8 %
- BUN 85,4 mg/dL
- Kreatinin 13,53 mg/dL
-
K 5,2 mmol/L
Foto Thorax:
Efusi Pleura Bilateral
|
- Kencing menetes
- Telah menjalani HD
reguler
- anemia
- BUN dan SK tinggi
|
CKD Stage V HD Reguler
|
- DL
- RFT
- SE (Kalium, Kalsium,
Fosfat, asam urat)
|
- CaCO3 3 x 1
- Diet TKCPRG 2100
kkal/hari
- Balance cairan 600
cc/hari
|
- Keluhan
- Vital sign
- Produksi cairan/24
jam
|
Menjelaskan kepada pasien mengenai
penyakitnya, rencana pengobatan serta komplikasi yang dapat terjadi.
Membatasi minum sesuai anjuran dokter.
Menjelaskan bahwa kemungkinan pasien harus
menjalani transplantasi ginjal.
Makan dianjurkan untuk yang mengandung
protein rendah
|
|
- Tekanan darah tinggi
- Terdapat hiperkalemi
- Terdapat pembesaran
jantung kiri
|
Hipertensi Stage I JNC VII
|
EKG
|
- Amlodipin 1 – 0 – 0
- Captopril 3 x 12,5
mg
|
- Tekanan darah
(target 125/75 mmHg)
- Hasil EKG
- Restriksi garam
|
Menjelaskan kepada pasien mengenai
penyakitnya, rencana pengobatan serta komplikasi yang dapat terjadi.
|
|
|
- Sesak dan dyspnea
- Suara napas menurun
- Terdapat ronkhi
- Foto thorax efusi
pleura bilateral
|
Efusi Pleura Bilateral
|
- Foto thorax ulang
post evakuasi
|
- Oksigen masker 6 lpm
- Restriksi cairan ~
produksi urin (+ 200 cc)
|
- Respons evakuasi
cairan pleura
|
- Membatasi minuman
sesuai anjuran dokter
|
|
|
- Hiperkalemia
|
Hiperkalemia
|
- Kadar kalium darah
|
- Kalitake 3 x 1
sachet/hari
|
-
|
- Membatasi sayur,
buah, dan kaldu
|
|
|
-
|
- Anemia
|
Anemia
|
- SI, TIBC, dan
Feritin
|
- Suplemen Fe 1 x 1
- Asam folat 3 x 1
- Vitamin B12 1x 1
|
- Keluhan
|
|
No comments:
Post a Comment