NEONATAL PRETERM + BBLR + KMK

STATUS PEDIATRI

I. DATA PRIBADI

1.    Nama                      : By. Ny. SW

2.    Umur                      : 1 hari

3.    Kelamin                  : perempuan

4.    Alamat                    : Karangmenjangan

5.    Orang tua              

a)    Ayah

Nama                 : Tn. H

Umur                 : 35 tahun

Pendidikan        : SMA

Pekerjaan           : Swasta

b)   Ibu

Nama                 : Ny. SW

Umur                 : 28 tahun

Pendidikan        : SMA

Pekerjaan           : Ibu Rumah Tangga

II. ANAMNESIS

Tanggal pemeriksaan   : 6 Februari 2013

1.    Keluhan Utama      : Sesak

2.    Penyakit Sekarang  :

Download Full Doc

Bayi lahir di VK IRD RS. Dr. Soetomo tanggal 5 Februari 2013 pk. 22.15 spontan belakang kepala. Apgar Skor menit pertama 7-8.  BBL 1880 gram, PBL 44 cm, Lingkar kepala 27 cm, lingkar dada 26 cm. Ketuban (+), cukup, jernih. KPP (-). Ibu dengan GIIIP1-11. Usia kehamilan 34-35 minggu. Saat lahir tangisan spontan (-), biru (-), gerak tangis lemah dan merintih (+), sesak -

3.    Penyakit Dahulu                 :

Tidak ada

4.    Obat yang pernah diberikan:

Tidak ada

5.    Penyakit Keluarga/Saudara

Anak pertama dan kedua ibu normal, tidak ada yang menderita seperti pasien.

6.    Kelahiran – Ante, Natal, dan Post Natal

Antenatal

Saat hamil ibu kontrol teratur di puskesmas. Minum jamu (-). Vitamin dari Bidan (+).  Kelahiran ini adalah kehamilan ketiga. Anak pertama abortus, anak kedua aterm dan hidup. Ibu memiliki riwayat hipertensi kronis. Saat hamil, pada ibu terjadi proteinuria. Enam minggu sebelum taksiran persalinan, bayi dilahirkan karena ibu menderita Hipertensi Kronis dengan Superimposed Preeklamsia. Sebelum dilahirkan ibu tidak tahu mendapat injeksi kortikostereoid untuk pematangan paru atau tidak. Ibu mengalami obesitas.

7.    Makanan/Gizi

Sejak lahir minum ASI + PASI.

8.    Tumbuh kembang

Tidak dievaluasi

9.    Imunisasi

Hepatitis B 0                      (-)

BCG                                   (-)

Polio I , II , III                   (-)

DPT/HB Combo 1,2,3       (-)

Campak                              (-)

Imunisasi lain                     (-)

10.              Kepribadian belum dapat dievaluasi

11.              Sosial ekonomi menengah ke bawah

III. PEMERIKSAAN FISIK

1.    Keadaan Umum

1.1 Gerak tangis lemah + grunting

1.2 Pucat (-)

1.3 Ikterus (-)

1.4 Dispnu (+)

1.5 Sianosis (-)

1.6 Tanda dismorfik (-)

2.    Tanda Vital

2.1 Temperatur 37,5 C
2.2 Napas 80x/m

2.3 HR 160 x/m

3.    Antropometri

3.1 Berat 1800 gram

3.2 Panjang 44 cm

3.3 Lingkar kepala 27 cm

3.4 Lingkar dada 26 cm

4.    Kepala Leher

4.1 Rambut hitam, tebal normal.

4.2 Bentuk kepala UUB datar.

4.3 Mata cowong (-), anemis (-), ikterus (-), tanda radang (-), gangguan neurologis (-), refleks cahaya (+)

4.4 Hidung pch (-)

5.    Thoraks

5.1  Inspeksi           

·      Bentuk dada simetris

·      Pergerakan kanan kiri simetris

·      Retraksi  (+) suprasternal

·      Frekuensi napas 80 x/m

5.2  Palpasi Fremitus Suara simetris

5.3  Perkusi sonor kanan – kiri

5.4  Auskultasi suara napas vesikuler. Suara tambahan tidak ada.

6        Jantung

6.1  Inspeksi: impuls apeks (-)

6.2  Palpasi pulsasis apeks (+)

6.3  Auskultasi Suara Jantung I, II normal

7        Abdomen

7.1  Inspeksi flat

7.2  Auskultasi bising usus (+) Normal

7.3  Palpasi Hepar Lien tak teraba. Turgor normal.

7.4  Perkusi meteorismus (-)

8        Genitalia perempuan

9        Ekstremitas

9.1  CRT <2 “, akral HKM. Edema (-)

IV. PROBLEM LIST

1.    Prematur (Usia Kehamilan 34-35 minggu)

2.    Berat Bayi Lahir 1800 gram (BBLR)

3.    Ballard Score 26 = 34 – 36 minggu

4.    Lubchenco score < p 10

5.    Tangisan spontan (-)

6.    Gerak tangis lemah + grunting

7.    HR 160x/m RR 80x/m

8.    Dyspnea

9.    Retraksi suprasternal

10.              Downe Score 5

11.              Ibu Obesitas

Lubchenco

 

 

Total skor: minggu (neuromus+fisik) •         -10                   : 20 •         -5                     : 22 •         0                      : 24 •         5                      : 26 •         10                    : 28 •         15                    : 30 •         20                    : 32 •         25                    : 34 •         30                    : 36 •         35                    : 38 •         40                    : 40 •         45                    : 42 •         50                    : 44

Ballard Score              : 26 : 34 – 36 minggu

Lubchenco Score        : <p10

Downe Score

NILAI	0	1	2
Frekuensi /men Sianosis Retraksi Merintih Udara Masuk	< 60  Tidak ada Tidak ada Tidak ada Bagus	60 – 80 Hilang dg oksigen Ringan Didengar dg stetoskop Menurun	>80 Menetap walau diberi oksigen Berat Jelas tanpa stetoskop Sangat kurang

Downe Score pasien: 5

VI. DIAGNOSIS

1.    Diagnosis Kerja: Neonatal preterm + BBLR + KMK

a)    Diagnosis Definitif Primer: Neonatal preterm + BBLR + KMK

b)   Diagnosis Definitif Sekunder: -

c)    Diagnosis Komplikasi: curiga Respiratory Distress Syndrome

VII. RENCANA TATA LAKSANA

1.    Tata laksana diagnositik:

a)    GDA sesuai klinis

b)   Thorax foto

2.    Tata laksana Terapi (WHO, 2009):

a)    Puasa sementara

b)   IVFD D10% 133cc/24 jam

c)    Inj Vit K 1 mg im

d)   Thermoregulasi

e)    Rawat Tali Pusat dengan Triple Dye

f)    Oksigen nasal 4 lpm

g)   Ampisilin Sulbactam

h)   Ranitidin 2 x 2 mg

3.    Tata Laksana Monitoring

a)    Vital Sign

b)   Tanda-tanda distress napas