SKROFULODERMA

STATUS PEDIATRI

I. DATA PRIBADI

1.    Nama                      : An. N.H.

2.    Umur                      : 1 tahun 8 bulan

3.    Kelamin                  : perempuan

4.    Alamat                    : Bangkalan

5.    Orang tua              

a)    Ayah

Nama                 : Tn. H

Umur                 :  tahun

Pekerjaan           : Nelayan

b)   Ibu

Nama                 : Ny. I

Umur                 :  tahun

Pekerjaan           : Ibu Rumah Tangga

II. ANAMNESIS

Tanggal pemeriksaan   : 29 Januari 2013

1.    Keluhan Utama      : Perut besar

2.    Penyakit Sekarang  :

Perut pasien membesar dan keras sejak usia 2 bulan (18 bulan yang lalu). Nyeri perut (-). BAB warna kuning kecoklatan. BAK warna kuning bening. Kuning di tubuh (-). Sesak (-). Demam ringan sejak usia 2 bulan, demam hilang-timbul. Batuk dan pilek (+) sejak usia 2 bulan, hilang-timbul. Batuk dan pilek (+) sejak 5 hari SMRS. Berat badan sulit bertambah sejak usia 7 bulan. Nafsu makan baik. Makan + 3x  ½ piring/hari. Muntah (-). Mencret (-). Muncul 2 benjolan di leher kanan 7 bulan yang lalu, satu pecah ½ bulan yang lalu.

Download Full Doc

3.    Penyakit Dahulu                 :

Rawat jalan di RS Bangkalan 3 bulan SMRS dengang diagnosis sakit liver oleh dokter.

4.    Obat yang pernah diberikan:

Obat untuk sakit liver dari dokter di Bangkalan.

5.    Penyakit Keluarga/Saudara

Keluarga tidak ada yang menderita sakit sama dengan pasien. Keluarga tidak ada yang memiliki riwayat sakit batuk lama.

6.    Kelahiran – Ante, Natal, dan Post Natal

Antenatal

Saat hamil ibu sehat. Kontrol di bidan. Minum jamu temu ireng dan kunyit ½ - 1 bulan sekali. Minum obat-obatan (-). Vitamin dari Bidan (+)

Natal dan Post Natal

Lahir ditolong bidan. Lahir spontan, presentasi kepala. Tangisan spontan (+). BBL: 3500 gram. Setelah lahir, sianosis (-), kuning (-) Sesak (-).

7.    Makanan/Gizi

ASI sejak lahir sampai sekarang

Bubur usia 1 bulan – 1,5 tahun

Nasi/menu rumah tangga 1,5 tahun. 3 x ½ piring.

8.    Tumbuh kembang

Tengkurap dan angkat kepala usia 13 bulan

Duduk sendiri usia 18 bulan

Berdiri (-)

Bicara bapak – mamak, mengucapkan apa yang diminta usia 15 bulan

Dibandingkan saudara, pasien mengalami keterlambatan perkembangan.

9.    Imunisasi

Hepatitis B 0                      (-)

BCG                                   (-)

Polio 0,1,2,3                       (+)

DPT/HB Combo 1,2,3       (-)

Campak                              (-)

Imunisasi lain                     (-)

10.              Kepribadian

Suka bermain dengan saudara (+). Tidak suka rewel.

11.              Sosial ekonomi menengah ke bawah

Pasien anak keempat  dari empat bersaudara.

-          Anak I  :perempuan, 13 tahun, SD kelas 5

-          Anak II : laki-laki, 10 tahun, SD kelas 4

-          Anak III: meninggal saat bayi

-          Anak IV: pasien

Pasien tinggal dengan 3 orang lainnya di rumah, yaitu ibu, ayah, dan satu saudaranya. Tidak ada anggota keluarga yang sakit batuk lama/berdarah. Ayah Jarak satu rumah dengan yang lain cukup jauh. Rumah pasien memiliki halaman yang luas. Lantai dari tanah. Penerangan cukup (terang dan tidak perlu lampu saat siang hari). Udara lembab (-). Air minum dari air mineral galon. Mandi dengan air pet/air sumur. WC jongkok.

Ayah pasien merokok di dalam dan di luar rumah (+).

Tidak ada tetangga dekat yang memiliki riwayat sakit batuk lama/berdarah.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1.    Keadaan Umum

1.1 Kesadaran compos mentis

1.2 Derajat sakit sedang

1.3 Pucat (-)

1.4 Ikterus (-)

1.5 Dispnu (-)

1.6 Sianosis (-)

1.7 Tanda dismorfik (-)

2.    Tanda Vital

2.1 Temperatur 37,5 C
2.2 Napas 32x/m

2.3 HR 120 x/m

3.    Antropometri

3.1 Berat badan 8,5 kilogram

3.2 Panjang badan 74 cm

3.3 Lingkar kepala 46,5 cm

3.4 -3 <WAZ< -2

       -2< WLZ<-1

       -3 <LAZ <-2

Status gizi cukup

4.    Kepala Leher

4.1 Rambut hitam agak merah, tebal normal.

4.2 Bentuk kepala UUB datar

4.3 Mata cowong (-), anemis (-), ikterus (-), tanda radang (-), gangguan neurologis (-), refleks cahaya (+)

4.4 Hidung pch (-)

4.5 Benjolan di leher kanan pecah (+)

5.    Thoraks

5.1  Inspeksi           

·      Bentuk dada simetris

·      Pergerakan kanan kiri simetris

·      Retraksi  (-)

·      Frekuensi napas 32 x/m

5.2  Palpasi Fremitus Suara simetris

5.3  Perkusi sonor kanan – kiri

5.4  Auskultasi suara napas vesikuler. Suara tambahan tidak ada.

6        Jantung

6.1  Inspeksi: impuls apeks (-)

6.2  Palpasi pulsasis apeks (-)

6.3  Auskultasi Suara Jantung I, II tunggal.

7        Abdomen

7.1  Inspeksi distended

7.2  Auskultasi bising usus (+) Normal

7.3  Palpasi Hepar  Lien tak teraba. Turgor normal. Shifting dullness (-)

7.4  Perkusi meteorismus (-)

8        Genitalia

8.1  Perempuan.

9        Ekstremitas

9.1  CRT <2 “, akral HKM. Edema (-)

IV. PROBLEM LIST

1.    Perut membesar dan sejak usia 2 bulan. Nyeri (-). Sesak (-)

2.    Demam ringan hilang timbul sejak usia 2 bulan.

3.    Batuk dan pilek (+) kadang-kadang.

4.    Berat badan sulit bertambah sejak usia 7 bulan.

5.    Muncul 2 benjolan di leher kanan, pecah ½ bulan yang lalu.

6.    Perkembangan motorik terlambat

7.    Status gizi kurang

V. ANALISIS

Perut membesar pada pasien ini dapat disebabkan oleh beberapa hal, yaitu akumulasi gas/udara, adanya massa, asites, atau hipotonia dinding perut. Permukaan perut yang membesar pada pasien ini keras, sehingga sulit dievaluasi adanya massa. Dari ananmensis tidak dipatkan adanya change of bowel habit, warna tinja kuning-coklat dan warna urin kuning bening, dan tidak didapatkan adanya wearna kuning pada tubuh, sehingga kemungkinan penyebab pembesaran karena hepar yang membesar dapat disingkirkan. Pasien ini pernah dilakukan USG abdomen pada tanggal 12 September 2012 dan didapatkan hasil tidak tampak adanya mass di cavum abdomen dan ada kesan peningkatan gas usus. Shifting dullness (-) menyingkirkan kemungkinan penyebab asites. Akumulasi gas/udara dapat disebabkan oleh ileus, obstruksi GI, peritonitis, pneumoperitoneum, konstipasi, dan pneumomediastinum.

Berdasarkan buku saku diagnosis dan tatalaksana TB Anak oleh IDAI, jika dijumpai skrofuloderma pasien dapat langsung didiagnosis tuberkulosis. Pasien ini juga memiliki riwayat demam ringan naik turun selama lebih dari satu tahun. Demam pada anak diklasifikasikan menjadi 3, yaitu demam pendek (kurang dari 7 hari), demam lebih dari 7 hari, dan demam yang tidak diketahui penyebabnya. Pada pasien ini, demam berlangsung lama dan tidak diketahui penyebabnya. Demam ringan lama yang biasanya bersifat demam ringan atau subfebris, dapat disebabkan oleh adanya infeksi di organ apapun, pada pasien ini, TB harus dipikirkan sebagai penyebab utama karena dari klinis juga didapatkan riwayat batuk dan pilek berulang sering, adanya scrofuloderma yang pecah pada leher, penurunan berat badan/kegagalan bertambahnya kenaikan berat badan sejak usia 7 bulan. Namun masi ada kemungkinan penyebab infeksi yang lain, sehingga perlu dicari penyebab infeksi yang lain.

Pada anak ini, usia 20 bulan masih hanya bisa duduk sendiri, tidak bisa berdiri, bangkit, atau berjalan. Berdasarkan Denver II, motorik kasarnya sesuai dengan bayi usia 6 bulan, sehingga motorik kasarnya mengalamati keterlambatan. Sedangkan pada bahasa, pada usia 20 bulan pasien ini sudah dapat mengucapkan kata seperti mimik, enjek (tidak), yang menandakan bahwa perkembangan bahasanya normal.

Dari status gizi, pasien ini status gizi cukup.

VI. DIAGNOSIS

1.    Diagnosis Kerja: Prolong fever ec Scrofuloderma + motoric delay

2.    Diagnosis banding: prolong fever ec CMV infection

a)    Diagnosis Definitif Primer: Scrofuloderma

b)   Diagnosis Definitif Sekunder: Motorik Delay

c)    Diagnosis Komplikasi: -

VII. RENCANA TATA LAKSANA

1.    Tata laksana diagnositik:

a)    Work up TB: Mantoux test, BTA I, BTA II,

b)   Work up TORCH: IgG, IgM CMV Toxoplasma, Rubella

c)    DL, LED, CRP, SE, Albumin, LFT, RFT, GDA

d)   USG Abdomen

e)    Kultur darah/urine/feses

f)    Konsul nutrisi

g)   Konsul tumbuh kembang jika membaik

2.    Tata laksana Terapi

a)    KDT intensif 1 x 1 tab

b)   Termoregulasi    kompres basah,

PCT 3 x 90 mg po

Inj novalgin 90 mg plan bila t>38,5 C

3.    Tata Laksana Monitoring

a)    Vital Sign

4.    Tatalaksana Edukasi

a)    Menjelaskan kepada ibu bahwa penyakit pasien kemungkinan adalah TB kulit. Perut yang membesar kemungkinannya adalah salah satu manifestasi penyakit TB pada perut, sehingga diharapkan akan mengecil juga setelah sakit TB disembuhkan

b)   Menjelaskan bahwa terapi TB tidak boleh terputus. Anak harus minum obat setiap hari selama 6 bulan. Ibu diharapkan ikut berperan aktif dalam ketaatan minum obat.

c)    Menjelaskan kemungkinan efek samping dari obat TB yang mungkin terjadi. Ibu tidak perlu khawatir dan segera lapor ke petugs kesehatan untuk kemungkinan mengganti jenis obat.

d)   Menjelaskan bahwa selain TB, kemungkinan penyakit anak bisa disebabkan oleh hal lain juga, karena itu akan dilakukan beberapa pemeriksaan penunjang diagnosis seperti pemeriksaan darah, USG, foto rontgen thorakx, dan lainnya.

Kepustakaan:

Pediatric care online. Abdominal Distention. [online]. Diakses 30 Januari 2013 dari www.pediatriccareonline.org

Ismoedijanto. Demam pada Anak. Sari Pediatri Vol. 2 No. 2 Agustus 2000:103-108.

UKK Respirologi PP Ikatan Dokter Anak Indonesia 2012. Buku Saku Diagnosis dan Tatalaksana Tuberkulosis Anak.