Congestive Heart Failure

I.             IDENTITAS

Nama                     : Tn. S

Jenis kelamin          : Pria

Umur                      : 52 tahun

Status                     : Sudah menikah

Suku/Bangsa          : Madura/Indonesia

Agama                   : Islam

Alamat                   : Madura

Pekerjaan               : PNS

No. Rekam Medik  : 12.23.04.78

Pemeriksaan            : 30 Maret 2013

Tanggal MRS          : 29 Maret 2013

I.              KELUHAN UTAMA

Sesak

II.           ANAMNESIS

Pasien rujukan dari RS Sumenep

A.  Riwayat Penyakit Sekarang

Sesak sejak 10 hari sebelum datang ke IRD RSDS, memberat sejak 5 hari sebelum masuk ke IRD RSDS. Sesak “ngrongsong” dirasakan saat beraktivitas sehari-hari, saat istirahat sesak berkurang

Download Full Doc

tapi masih terasa. Sesak terutama malam hari saat pasien tidur, dan sering terbangun saat malam hari. Pasien menggunakan 3 bantal saat tidur malam. Sesak tidak disertai bunyi mengi saat bernapas. Sesak kadang disertai terbatuk-batuk saat malam hari. Batuk tidak berdahak, tidak ada darah.

Nyeri dada dirasakan 3 hari yang lalu, di dada sebelah kiri, rasa seperti ditusuk dan tidak menjalar. Nyeri tidak disertai mual, muntah, berdebar, pusing, dan rasa ingin pingsan.

Bengkak sejak 10 hari yang lalu. Bengkak bermula di kaki, saat ini bengkak pada kedua kaki dan tangan.

B.   Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelum ke IRD RSDS, pasien MRS di RS Sumenep selama 4 hari (26-29 Maret 2013) dengan keluhan yang sama. Pasien dirujuk karena di RS Sumenep tidak ada fasilitas untuk penyakit jantung.

Sebelum sakit ini, pasien tidak pernah merasakan keluhan sesak sebelumnya. Riwayat asma dan batuk lama disangkal. Riwayat adanya benjolan pada leher/penyakit gondok disangkal.

Riwayat DM dan HT disangkal.

Riwayat adanya Penyakit Jantung Bawaan disangkal

C.     Riwayat Kebiasaan

Pasien kadang berolahraga voli tapi tidak rutin. Riwayat merokok lebih dari 10 tahun, rokok filter, 1 hari ± 3-4 pak.

Riwayat kebiasaan makan pasien teratur dengan porsi 3 kali sehari, sering makan makanan berlemak seperti gorengan, makanan yang mengandung santan.

D.  Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit jantung (HT, PJK, PJB), asma, stroke, DM , pada keluarga disangkal.

Keluarga tidak ada yang meninggal mendadak.

E.     Riwayat Sosial

Pasien bekerja sebagai PNS

F.   Anamnesis Sistem (ROS)

Kulit                        : turgor ↓, sianosis -, kuning -, hiperpigmentasi -

Kepala                     : Pusing -, nyeri kepala -, trauma kepala -

Mata                        : Katarak -, memakai kacamata -

Telinga                     : Gangguan pendengaran -, sekret -

Hidung dan sinus    : Perdarahan -, sering pilek -, bersin -

Mulut                       : Perdarahan gusi -, sariawan -

Leher                       : Kaku leher -, struma -

Jantung                    : nyeri dada atipikal 3 hari yang lalu +, dyspnea on exertion +, orthopnea +, paroxysmal nocturnal dyspnea +

Paru                         : asma -, batuk darah -, Batuk + ,sputum -

Alat pencernaan       : mual -, muntah -, muntah darah -, melena -, BAB merah segar -, Hemoroid -, nafsu makan berkurang -

Saluran kencing       : Poliuria -, kencing seperti teh -, nyeri pinggang-, dysuria-, hematuria -, retensio urin -

Alat kelamin            : Nyeri -, Sekret -, pembengkakan +

Alat gerak                : Nyeri sendi -, bengkak +, luka -

Sistem urat saraf      : Kejang -, lumpuh -, anestesie -, parestesia -

Endokrin                  : Nafsu makan berkurang -, penurunan berat badan-, keringat banyak -, Poliuri -, Polidipsi- Poliphagi-

III.        PEMERIKSAAN FISIK

A.  Keadaan Umum

Keadaan      : sakit berat

Kesadaran   : compos mentis, GCS 4-5-6

Tek.darah    : 110/60 mmHg, berbaring, pada lengan kanan

Nadi            :  92 kali per menit, teratur,kuat angkat

Pernafasan   :  28 kali per menit

Suhu axiler  :  37°C

Suara bicara : normal

Gizi             : cukup; habitus: atletik

Kulit            : turgor↓, kulit hangat, kering, merah

B.  Kepala Leher

§  Jugular Venous Pressure

Didapatkan peningkatan JVP 5 cm + 3,5 cm

§  Umum

Anemia +, Icterus +, cyanosis -, dyspnea  +

§  Mata

Alis: normal Bola mata: normal Kelopak: normal Konjungtiva: anemis

Sclera: ikterus Pupil: bulat, isokor, reflex cahaya + Lensa: normal

§  Telinga

Bentuk              : normal

Lubang telinga  : normal

Can.audit.ext    : normal

Pendengaran     : normal

§  Hidung

Penyumbatan       : tidak ditemukan penyumbatan

Daya penciuman  : normal

§  Mulut

Bibir         : tidak ada tanda sianosis

Gusi         : tidak didapat perdarahan

Lidah       : tidak kotor    

Mukosa    : tidak pucat

Palatum    : tidak hiperemia

§  Leher

Kel.limfe              : tidak didapatkan pembesaran

Trakea                   : di tengah

Tiroid                    : tidak didapatkan pembesaran kelenjar

Vena Jugularis      : distensi 5 + 3 cm mmH2O

Arteri Carotis       : teraba pulsasi, bising karotis +

C.    Thorax

§  Umum

Bentuk     : normal

Kulit        : normal

Axilla       : tidak ditemukan kelainan

§  Paru

Pemeriksaan					Depan		Belakang
					Kanan	Kiri	Kanan		Kiri
INSPEKSI
Bentuk		Simetris			+	+	+		+
Pergerakan		Simetris			+	+	+		+
Jarak sela iga		Simetris			sama	sama	sama		sama
Pemakaian otot napas bantu		-
PALPASI
Trachea				Di tengah
Pergerakan	Simetris			+		+	+		+
Fremitus raba				+ +		+ +	+ +		+ +
				+		+	+		+
Nyeri  di epigastrium				+
PERKUSI
Suara ketok				Redup Redup Redup		Redup Redup Redup	Redup Redup Redup		Redup Redup Redup
Nyeri ketok				- - -		- - -	- - -		- - -
Batas paru hati				ICS VI mid clavicular line dextra
AUSKULTASI
Suara nafas			Vesikuler Vesikuler Vesikuler			Vesikuler Vesikuler Vesikuler	Vesikuler Vesikuler Vesikuler	Vesikuler Vesikuler Vesikuler
Ronkhi			+ + +			+ + +	+ + +	+ + +
Wheezing			-			-	-	-

§  Jantung

Inspeksi	Iktus: tidak tampak Pulsasi jantung : tak tampak
	Voussure cardiaque : tidak ada
Palpasi	Iktus: teraba, di ICS V, 2 cm lateral dari garis midclavicular sinistra Pulsasi jantung teraba di apex Thrill: tidak didapat
Perkusi	Batas kanan: di ICS V, pada linea parasternal dextra Batas kiri: di ICS V,  2 cm lateral di garis midclavicular sinistra
Auskultasi	S1, S2: tunggal Tidak didapatkan murmur, S3, S4

D.    Abdomen

Inspeksi	Bentuk: slight distended, lingkar abdomen normal Umbilicus: masuk kedalam Kulit: turgor menurun
Perkusi	Shifting dullness (+)
Palpasi	Tugor menurun, Hepar dan lien sulit dievaluasi Nyeri tekan (+) kuadran kiri atas Nyeri ketok ginjal (-)
Auskultasi	Bising usus: positif, normal

E.  Inguinal - Genitalia - Anus

Edema skrotum (+)

F.   Extremitas

Atas	Akral hangat kering merah Tidak didapatkan petechiae purpura dan echimosis Tidak didapat deformitas Sendi: tidak didapatkan nyeri sendi Kuku: tidak didapat kelainan Jari: tidak didapat kelainan
	Edema: didapatkan pada kedua lengan
Bawah	Akral hangat kering merah Tidak didapatkan petechiae purpura dan echimosis Tidak didapat deformitas Sendi: tidak ada nyeri Kuku: tidak didapat kelainan Jari: tidak didapat kelainan Edema: didapatkan pada kedua lengan

IV.             Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap (29 Maret 2013)

WBC               23.6     x10^3/uL         *TINGGI        4.5-10.5

Hgb                 11.7     g/dL                                        11.0-18.0

Hct                  35.2     %                                             35.0-60.0

PLT                 286      x10^3/uL                                 150-450

Kimia Klinik (29 Maret 2013)

BUN               28                    mg/dL             *TINGGI        (10-20)                       

Albumin          2,27                 g/dL                *RENDAH     (3.4-5)

Glukosa           82                    mg/dL                                     (40-121)         

Kreatinin         1,66                 mg/dL             *TINGGI        (0,5-1,2)         

SGOT              647                  u/L                   *TINGGI        (<38)

SGPT              481                  u/L                   *TINGGI        (<41)

Kalsium           7,2                   mg/dL             *RENDAH     (7.6-11)

Elektrolit (29 Maret 2013)

Na       132      mmol/L            (136-144)

K         4,5       mmol/L            (3.8-5)

Cl        100      mmol/L            (97-103)

BGA (29 Maret 2013), Oksigen nasal

pH                   7.52                                         7.35-7.45                    

pCO2              26,1                 mmHg             35-45

pO2                 124,0               mmHg             80-107

HCO3             21,0                 mmol/l             21-25

TCO2              22,4                 mmol/l

BEecf              -1,3                  mmol/l             -3.5 - +2.0                  

SO2                 99,2                 %                     %

Foto Thorax AP (29 Maret 2013):

-          Cardiomegali, CTR 59%

-          Apex rounded

-          Edema paru

EKG (29 Maret 2013):

Irama sinus 100x/menit

Axis: deviasi septum kiri

Infark miokard lama pada anteroseptal dan inferior (gelombang Q patologis pada II, III, aVF, V1,V2,V3)

V.                ANALISIS

TPL	PPL	Assesment	Planning
			Dx	Tx	Mx	Ex
-    Dyspnea on Effort -    Orhopnea -    Paroxysmal Nocturnal Dyspnea -    Batuk malam hari -    Nyeri dada 3 hari sebelum masuk IRD -    Riwayat merokok lebih dari 10 tahun, 3-4 pak/hari -    Edema anasarka -    Peningkatan JVP -    Ikterus -    Ronkhi basah penuh pada kedua lapang paru -    Nyeri tekan abdomen kuadran kiri atas -      -    WBC 23.6 x10^3/uL -    BUN 28    mg/dL -    Albumin    2,27     g/dL    -    Kreatinin   1,66     mg/dl -    SGOT       647      u/L -    SGPT        481      u/L   CXR: -    Cardiomegali, CTR 59% -    Apex rounded -    Edema paru EKG: Axis: deviasi septum kiri Infark miokard lama pada anteroseptal dan inferior (gelombang Q patologis pada II, III, aVF, V1,V2,V3)	Dyspnea on Effort Orhopnea Paroxysmal Nocturnal Dyspnea Batuk malam hari Edema anasarka Peningkatan JVP Ronkhi basah penuh pada kedua lapang paru Cardiomegali, CTR 59% Apex rounded Edema paru EKG: Axis: deviasi septum kiri	Congestive Heart Failure	- GDP, GD 6 jam PP	- O2 Nasal 3 lpm - minum max 500 cc/24 jam - inj Furosemid 3 x 20 mg - Spironolacton 25 mg 1 x 1 - Captopril 3 x 6,25 mg	- Keluhan - Vital sign - balans cairan, produksi urin/24 jam	Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya, rencana pengobatan serta komplikasi yang dapat terjadi. Dilarang minum alcohol, merokok, minum dibatasi. Minum obat secara teratur. Modifikasi gaya hidup. (menurunkan berat badan, restriksi garam, makan banyak buah, sayur dan rendah lemak). Istirahat di tempat tidur selama pengobatan, batasi aktivitas fisik
	Nyeri dada 3 hari sebelum masuk IRD Infark miokard lama pada anteroseptal dan inferior (gelombang Q patologis pada II, III, aVF, V1,V2,V3)	Infark Miokard Lama	EKG Serial	- ISDN 3 x 5 mg - ASA 1 x 100 mg	- Keluhan - Vital sign - perubahan EKG	Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya, rencana pengobatan serta komplikasi yang dapat terjadi. Dilarang minum alcohol, merokok, minum dibatasi. Minum obat secara teratur. Modifikasi gaya hidup.
	Albumin         2,27         g/dL	Hipoalbumin	- Kadar albumin post koreksi	- Koreksi albumin 20%	- Hasil lab
	Ikterus Nyeri tekan abdomen kuadran kiri atas SGOT647         u/L SGP  481         u/L	Curiga liver involvement	-HbsAg, anti-HCV -USG Abd	-inj ranitidin 2 x 1 amp - curcuma 1 x 1 tab	- Keluhan - Hasil lab
	WBC 23.6       x10^3/uL	-	- UL	-	-hasil UL