Prolong Fever

STATUS PEDIATRI

I.                   DATA PRIBADI

1.      Nama               : An. B

2.      Umur               : 7 tahun

3.      Jenis Kelamin  : Laki-laki

4.      Alamat                        : Kupang Krajan, Surabaya

Waktu MRS                      : 2 Maret 2013

Waktu pemeriksaan           : 5 Maret 2013

II.                ANAMNESIS

1.      Keluhan Utama

Panas

2.      Riw. Penyakit Sekarang

Pasien panas sejak 10 hari sebelum pemeriksaan, awalnya demam ringan lalu makin lama makin tinggi. Sempat turun dengan pemberian parasetamol, lalu naik lagi. Demam tinggi diukur oleh orang tua lebih dari 39^oC, dan saat diberikan parasetamol, demam turun tapi

Download Full Doc

tidak pernah kurang dari 37,5^oC. Pasien juga batuk kering dan pilek sejak 12 hari sebelum pemeriksaan. Diare (-), muntah (-), nyeri perut (-), nyeri telan (-). Nyeri telinga (-). Nyeri saat kencing (-). Buang air kecil tidak ada keluhan. Buang air besar (-) sejak 5 hari sebelum pemeriksaan. Makan dan minum sulit.

3.      Riw. Penyakit Dahulu

Pasien pernah MRS selama 4 hari karena menderita anemia + 3 tahun yang lalu dan mendapat satu kantong darah transfusi

4.      Obat-Obat yang Pernah Diberikan

Parasetamol.

5.      Riw. Penyakit Keluarga

Pasien merupakan anak keempat dari empat bersaudara. Kakak pertama pasien sehat. Kakak kedua pasien meninggal karena leukimia saat berusia 7 tahun. Kakak ketiga pasien menderita anemia juga, saat ini sedang sakit gejala demam tifoid (tidak MRS). Riwayat anemia pada orang tua disangkal.

6.      Riw. Kelahiran (Antenatal, Natal, Postnatal)

Saat hamil ibu kontrol teratur di bidan dan ibu mengkonsumsi suplemen dari bidan berupa zat besi. Saat hamil ibu tidak kurus dan menyangkal pernah sakit. Pasien lahir cukup bulan di bidan, spontan. Berat Lahir 3200 gram, PL 52 cm. Lahir tidak langsung menangis, saat dirangsang baru menangis. Setelah lahir riwayat kuning (-), biru (-), pucat (-), kejang (-).

7.      Makanan/Gizi

Pasien minum ASI saja sampai usia 6 bulan, lalu susu formula. Pasien diberi makanan padat berupa bubur nasi sejak usia 3 bulan. Usia 8 bulan makan nasi padat, usia 1 tahun makan makanan rumah tangga. Nafsu makan pasien baik, pasien anak yang suka makan. Pasien tidak menyukai atau menghindari makanan tertentu. Pasien suka makan sayur, buah, ayam, dan daging pada menu sehari-hari. Pertumbuhan pasien baik sampai usia TK, sejak itu pasien kurus dan susah naik berat badannya meskipun banyak makan.

8.      Tumbuh Kembang

Mengangkat kepala dan telungkup saat usia 2 bulan

Duduk sendiri saat usia 9 bulan

Bicara 1 kata saat usia 10 bulan

Jalan sendiri saat usia 14 bulan

Sekolah playgroup saat usia 2 tahun

Sekarang kelas 1 SD, prestasi baik.

9.      Imunisasi

BCG (+)

DPT I (-), II (-), III (-)  

Polio I (-), II (-), III (-), IV (-)

Campak I (-), Campak II (-)

III.             PEMERIKSAAN FISIK

1.      Keadaan Umum

·    Kesadaran      : Compos mentis

·   Derajat sakit    : berat

2.      Tanda Vital

·         Nadi    : 120x/menit

·         RR       :  28x/menit

·         Temp   : 40^oC

·         TD       : 100/70

3.      Antropometri

·   Berat badan                 : 16,5 kg

·   Panjang badan             : 107 cm

·   BBI                             : 18 kg

·   %BBI                          : 91%

·   Status gizi                   : gizi baik

4.      Kepala-Leher:

-       Rambut                   :normal

-       Bentuk kepala         :normal

-       Mata                        :tidak cowong, anemis (+)

-       Hidung                    :pernapasan cuping hidung (-)

-       Mulut- tenggorok    :faring hiperemi (+), tonsil T2/T2

-       Leher                       :tidak ada pembesaran kelenjar limfe.

5.      Thoraks:

-          Paru :

Inspeksi    :Bentuk dada normal, gerakan simetris, retraksi (-)

Palpasi      :Gerakan dada simetris

Perkusi      :Sonor

Auskultasi:Suara napas vesikuler di kedua lapang paru, wheezing -/-, ronkhi -/-

-            Jantung :

Inspeksi                 :Tidak terlihat impuls pada apeks.

Palpasi                   :Tidak teraba pulsasi apeks.

Perkusi                  :Batas jantung normal

Auskultasi             :Suara jantung normal

6.      Abdomen:

Inspeksi         :normal

Auskultasi      :bising usus (+) normal.

Palpasi           :turgor normal, hepar “just palpable”, lien SI

Perkusi           :timpani

7.      Ekstremitas:

CRT ≤ 2 detik. Akral hangat, kering, merah. Tidak ada edema. Ptechiae (-)

IV.             PEMERIKSAAN TAMBAHAN

·      Pemeriksaan Laboratorium tgl. 2/3/2013

Pemeriksaan	Hasil	Nilai Rujukan
WBC	6.1	4.5-10.5
RBC	4.40	4.0-6.0
HgB	8.1	11.0-18.0
Hct	25.6	35.0-60.0
MCV	58.1	80.0-99.9
MCH	18.4	27.0-31.0
MCHC	31.6	33.0-37.0
RDW	20.9	11.6-13.7
Glukosa	98	40-121
Ca	7.9	7.6-11.0
Na	135	136-144
K	3.3	3.8-5.0
Cl	101	97-103

                                                Tes Widal:

                                    -Salmonella O : (-)

                                    -Salmonella B  : (-)

                                    -Paratyphii A   : (-)

-Paratyphii B   :1/80

·         Pemeriksaan Laboratorium tgl. 4/3/2013

Pemeriksaan	Hasil	Nilai Rujukan
WBC	16	4.5-10.5
RBC	4.13	4.0-6.0
HgB	7.36	10.8-14.2
Hct	23.6	37.7-53.7
MCV	57.1	81.1-96.0
MCH	17.8	27.0-31.0
MCHC	31.2	33.0-37.0
RDW	18.7	11.6-13.7
PLT	174	150-450

Hapusan Darah Tepi:

       Eritrosit: hipokromik, anisopoikilositosis (normosit, mikrosit, fragmen sel, ovalosit, tear drop),  polikromasia sel (+), normoblast (-)

            Leukosit: kesan jumlah meningkat, didominasi neutrofil band,blast (-)

            Platelet: kesan jumlah normal, giant platelet (+)

            Kesan: Anemia hipokrom anisopoikilositosis + leukositosis

·         Pemeriksaan Laboratorium tgl. 5/3/2013

Hb                               : 6,3 g/dL

WBC                           : 8.300/uL

Plt (/mm³)                    : cukup

Eritrosit (/mm³)           :3.100.000

Eo/ Baso/ Batang/ Seg/ Limfo/ Mono: -/ -/ 4/ 57/ 38/ -

Anisositosis (+), poikilositosis (-), polikromasi (-), hipokromia (+) (-), Atypic cell (-)

Tanggal	Subjektif	Objektif	Assessment	Planning
5/3/2013	Panas tinggi (+) Rewel (+) Makan minum sulit BAB, BAK tidak ada keluhan Perdarahan (-)	KU lemah N 120x/menit, kuat angkat RR 28x/menit Tax 37,1 oC K/L: a (+) icd (-) pch (-) Tho: Cor dan pulmo dbn Abd: supel, BU (+), meteorismus (-) Hepar just palpable Lien SI Ektr: akral hangat, CRT < 2 dtk, edema (-)	Prolonged fever + suspek anemia defisiensi besi	Pdx: -Kultur darah, urin, feses (hasil) -UL -konsul THT -IgM Salmonella Ptx: -Inf D5 ½ NS 1300 cc/24 jam -Inj. Ampisillin sulb. 4x400 mg i.v. (1) -Thermoregulasi -Diet TKTP 3x/hari PMx: vital sign
6/3/2013	Panas telah dilakukan transfusi PRC	KU lemah N 100x/menit, kuat angkat RR 26x/menit Tax 37,1 oC K/L: a (±) icd (-) pch (-) Tho: Cor dan pulmo dbn Abd: supel, BU (+), meteorismus (-) Hepar just palpable Lien SI Ektr: akral hangat, CRT < 2 dtk, edema (-)	Prolonged fever + suspek anemia defisiensi besi	Pdx: -Kultur darah, urin, feses (hasil) -UL -konsul THT -IgM Salmonella Ptx: -Inf D5 ½ NS 1300 cc/24 jam -Inj. Ampisillin sulb. 4x400 mg i.v. (1) -Thermoregulasi -Diet TKTP 3x/hari PMx: vital sign

V.                PROBLEM LIST

VI.             ASSESSMENT

Diagnosis kerja            : Prolonged fever + suspek anemia defisiensi besi

Diagnosis banding      : ISK, demam tifoid

Diagnosis primer         : -

Diagnosis sekunder     : -

Komplikasi                  : -

VII.          RENCANA TATALAKSANA

1.      Tatalaksana diagnostic            : IgM Salmonella, kultur darah, urin, feses, UL

2.      Tatalaksana terapi                   :

1.      Inf D5 ½ NS 1300 cc/24 jam

2.      Inj. Ampisillin sulb. 4x400 mg i.v

3.      Thermoregulasi

4.      Diet TKTP 3x/hari

3.      Tatalaksana monitoring           : vital sign, keluhan

4.      Tatalaksana edukasi                :

-          Memberi informasi kepada keluarga pasien mengenai penyakit pasien, bahwa dengan pemeriksaan yang sudah dilakukan, belum dapat ditemukan penyebab demam pasien, karena itu perlu dilakukan beberapa pemeriksaan lagi untuk menunjang diagnosis.