Infeksi Virus Dengue

STATUS PEDIATRI

I. DATA PRIBADI

1.    Nama                      : An. WA

2.    Umur                      : 13 tahun

3.    Kelamin                  : laki-laki

4.    Alamat                    : Gubeng Masjid Surabaya

5.    Orang tua              

a)    Ayah

Nama                 : Tn. R (Alm)

b)   Ibu

Nama                 : Ny. L

Umur                 : 50 tahun

Pendidikan        : SD

Pekerjaan           : Swasta

II. ANAMNESIS

Tanggal MRS              : 10 Februari 2013

1.    Keluhan Utama      : Panas

2.    Penyakit Sekarang  :

Download Full Doc

Pasien panas sejak Kamis pagi/4 hari sebelum masuk rumah sakit. Panas tinggi mendadak. Pasien langsung lemas. Mual (+), muntah + 3 kali 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Muntah apa yang dimakan dan diminum. Muntah setiap habis makan. Nafsu makan berkurang. Nyeri seluruh tubuh (+). Badan terasa sakit semua. Belakang mata nyeri (+) pusing (+).

Sudah menerima obat penurun panas paracetamol. Panas turun lalu naik lagi. Pada hari masuk rumah sakit, panas belum turun. Perut menjadi nyeri (+). Dada sesak (+). Mimisan (-). Gusi berdarah (-). Tidak ada perdarahan dari tempat lain. Ruam di tubuh tidak tahu ada atau tidak.

BAB seperti biasa. BAK seperti biasa. Nyeri saat BAK (-). Keluar cairan dari telinga (-). Batuk (-). Pilek (-). Nyeri telan (-).

Timeline:

4 hari SMRS Pagi	4 hari SMRS Sore	Hari masuk RS Sore
Panas tinggi mendadak. Pasien lemas. Mual. Muntah 3 x apa yang dimakan dan diminum. Tubuh sakit semua (+) Belakang mata nyeri (+) Pusing (+) Nafsu makan menurun	Pasien berobat ke klinik Waluyo Jati. Mendapat obat -          Parasetamol -          Anti muntah -          Anti mual -          Anti biotik   Muntah (-) Panas turun lalu naik lagi (+) Lemas (+) Nyeri seluruh tubuh (+) Nyeri belakang mata (+)	Panas belum turun Sulit makan (+) Perut sakit (+) Dada sesak (+) Nyeri seluruh tubuh (+) Nyeri belakang mata (+)   Prof. Soedjari Solichin, dr.   Rujuk IRD RS. Dr. Soetomo

3.    Penyakit Dahulu                 :

Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. Tidak ada riwayat sakit demam berdarah dengue.

Dua minggu sebelum sakit, pergelangan kaki kanan pasien terkilir saat bermain bola. Nyeri (+). Pasien tidak bisa berjalan tapi masih bisa menggerakkan kaki. Berobat ke sangkal putung. Tidak berobat ke dokter.

4.    Obat yang pernah diberikan:

Parasetamol, kapsul anti mual, kapsul anti muntah, antibiotik cefadroxil

5.    Penyakit Keluarga/Saudara

Keluarga tidak ada yang pernah menderita sakit demam berdarah dengue.

6.    Kelahiran – Ante, Natal, dan Neonatal

Antenatal

Saat hamil ibu sehat. Kontrol teratur di puskesmas. Minum jamu (-), minum obat-obatan (-). Vitamin dari Bidan (+)

Natal dan Post Natal

Lahir cukup bulan. Lahir spontan pervaginam, ditolong bidan, langsung menangis. BBL: 2400 gram. PBL 50 cm. Air ketuban (+) cukup, jernih. Napas spontan (+). Tangisan pertama (+). Sianosis (-). Sesak (-). Setelah lahir tidak ada riwayat bayi kuning atau biru. Tidak ada riwayat kejang.

7.    Makanan/Gizi

0 – 4 bulan minum ASI

4 – 6 bulan ASI + pisang lumat

6 – 12 bulan bubur instan

12 bulan nasi tim

8.    Tumbuh kembang

Miring usia 2 bulan, angkat kepala usia 3 bulan, merangkak usia 8 bulan, berdiri berpegangan usia 9 bulan, berjalan usia 11 bulan, bicara mengoceh/bubbling usia 11 bulan

9.    Imunisasi

Hepatitis B 1,2,3                +/+/+

BCG                                   +

Polio 0,1,2,3                       +/+/+/+

DPT                                    _+/+/+/+

Campak                              +/+

10.              Kepribadian

Pasien termasuk anak yang pendiam tapi punya banyak teman. Hobi bermain game. Nilai di sekolah rata-rata.

11.              Sosial ekonomi menengah ke bawah

Pasien tinggal di perkampungan padat penduduk di Surabaya. Jarak satu rumah dengan yang lain saling berdekatan. Ibu pasien menyangkal adanya genangan air di sekitar rumah yang jarang dibersihkan. Ibu pasien menguras bak mandi 3 hari sekali. Air minum menggunakan air mineral galon. Memasak menggunakan air PDAM. Gantungan pakaian di luar lemari tidak ada. Tetangga pasien ada yang MRS karena sakit demam berdarah.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1.    Keadaan Umum

1.1 Kesadaran compos mentis

1.2 Derajat sakit sedang

1.3 Pucat (-) Ikterus (-) Dispnu (-) Sianosis (-)

2.    Tanda Vital

2.1 Temperatur 37,8 C
2.2 Napas 24x/m, napas dalam

2.3 Nadi 128 x/m, reguler, kuat angkat

2.4 Tekanan darah 100/80 mmHg

3.    Antropometri

3.1 Berat badan 40 kilogram

3.2 Tinggi badan 140 cm

3.3 Lingkar kepala 53 cm

3.4 BBI CDC         : 36 kg

3.5 %BBI               : 111% = gizi cukup

4.    Kepala Leher

4.1 Rambut hitam, tebal normal.

4.2 Bentuk kepala UUB datar, sudah menutup

4.3 Mata cowong (-), anemis (-), ikterus (-), tanda radang (-), gangguan neurologis (-), refleks cahaya (+)

5.    Thoraks

5.1  Inspeksi           

·      Bentuk dada simetris

·      Pergerakan kanan kiri simetris

·      Retraksi  (-)

·      Frekuensi napas 24 x/m

5.2  Palpasi Fremitus Suara simetris

5.3  Perkusi sonor kanan – kiri

5.4  Auskultasi suara napas vesikuler. Suara tambahan tidak ada.

6        Jantung

6.1  Inspeksi: impuls apeks (-)

6.2  Palpasi pulsasi apeks (+)

6.3  Auskultasi Suara Jantung I, II tunggal.

7        Abdomen

7.1  Inspeksi flat

7.2  Auskultasi bising usus (+) Normal

7.3  Palpasi Hepar Lien tak teraba. Turgor normal. Nyeri tekan regio hipochondrium kanan/subcosta kanan.

7.4  Perkusi meteorismus (-). Shifting dullness (-)

8        Genitalia

8.1  Laki-laki.

9        Ekstremitas

9.1  CRT <2 “, akral hangat kering merah. Edema (-). Ptechie spontan di daerah deltoid kanan dan kiri. Rumple Leed Test (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan	10/02/2013 pk. 09:44 Laboratorium Klinika	10/02/2013 pk 20:21 Laboratorium IRD
BUN/SK		23/0,83
Albumin		4,04
GDA		117
SGOT/SGPT		114/59
Calcium		7,7
WBC	5200	4800
Hb	14,5	15,2
HCT	45	47
Platelet	105.000	60.000
Na		126
K		4,4
Cl		87

IV. PROBLEM LIST

1.    Demam tinggi mendadak hari ke-4

2.    Badan lemas

3.    Atralgia

4.    Myalgia

5.    Nyeri retro orbita

6.    Nyeri abdomen hipochondrial dextra

7.    Mual

8.    Muntah

9.    Dada sesak

10.              Nafsu makan dan minum menurun

11.              Mendapat antibiotik cefadroxil

12.              Tetangga ada yang menderita demam berdarah

13.              Ptechiae deltoid kanan dan kiri

14.              SGOT/SGPT 114/59

15.              Hb 14,5 → 15,2

16.              Hct 45 → 47

17.              Platelet 105.000 → 60.000

V. ANALISIS

Demam pada anak diklasifikasikan menjadi 3, yaitu demam pendek (kurang dari 7 hari), demam lebih dari 7 hari, dan demam yang tidak diketahui penyebabnya. Dalam kasus ini, pasien mengalami demam pendek, yaitu demam hari keempat. Demam pendek bisa disebabkan oleh infeksi virus atau bakteri. Demam tinggi mendadak adalah gejala khas infeksi virus dengue. Namun masih perlu disingkirkan penyebab demam pendek lain, seperti infeksi saluran kencing atau demam tifoid yang juga sering pada anak-anak. Pasien ini tidak mengalami gangguan kencing sehingga dapat menyingkirkan penyebab dari ISK, dan tidak memenuhi kriteria demam tifoid seperti obstipasi, diare, lidah kotor, dan lainnya. Namun pemeriksaan lebih lanjut perlu dilakukan.

Infeksi Virus Dengue merupakan infeksi virus yang ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti atau Aedes albopictus. Di Indonesia, penularan paling sering oleh nyamuk Aedes aegypti. Gejala klinis dari Infeksi virus dengue adalah panas akut langsung tinggi selama 2 – 7 hari disertai  nyeri kepala, nyeri retro orbita, nyeri otot/sendi, adanya ruam, anoreksia/vomiting, dan leukopenia.

Derajat Dengue Hemorrhagic Fever dibuat berdasarkan tingkat keparahan penyakit, yaitu

 Pasien ini mengalami DHF grade III sesuai dengna klinis pasien, yaitu manifestasi hemorhagic yaitu ptechiae spontan dan gambaran efusi pleura pada foto thorax, penyempitan tekanan nadi, nadi lemah (presyok), dan laboratorium trombosit < 100.000.

Terapi utama pada DHF adalah rehidrasi. Rehidrasi bisa dilakukan peroral atau parenteral/iv. Indikasi rehidrasi parenteral adalah:

-          Jika intake cairan peroral pasien tidak adekuat/muntah

-          Jika Hct terus meningkat 10 – 20 % dengan rehidrasi oral

-          Impending syok/syok.

Karena itu, pasien ini membutuhkan rehdirasi parenteral. Alur tatalaksana cairan untuk DHF Grade III seperti bagan berikut:

  

Pasien ini memiliki berat badan 40 kg, sehingga pada jam pertama, rehidrasi yang dibutuhkan adalah

Jam I	10 ml/kg/jam	400 ml
Jam II (membaik)	7 ml/kg/jam	280 ml
Jam III	5 ml/kg/jam	200 ml
Jam IV	3 ml/kg/jam	120 ml
Jam V	1,5 ml/kg/jam	60 ml

Untuk selanjutnya, cairan diteruskan untuk menjaga supaya vena tetap terbuka dengan cairan maintenance. Setiap kasus DHF dianggap sebagai dehidrasi sedang, karena itu, pemberian cairan maintenance + defisit 5%. Defisit 5% dianggap sebaagai 50ml/kg. Sehingga pada pasien ini, kebutuhan cairan selanjutnya adalah:

Maintenance    (Halliday Segar)          = 1000 + 500 + 400    = 1900 ml

Defisit 5%                                           = 50 ml x 40                = 2000 ml

Total                                                                                        = 3900 ml

Jumlah cairan ini diberikan dalam waktu 48 jam.

Pasien ini juga mengalami defisit Natrium (126). Defisitnya adalah:

            (Na diharapkan – Na saat ini) x TBW

TBW usia 13 tahun + 60% (0,6). Sehingga defisit Na:

            (135 – 126) x 0,6 x 40 = 216

  

VI. DIAGNOSIS

1.    Diagnosis Kerja: Infeksi Virus Dengue

Diagnosis Definitif Primer: Dengue Hemorrhagic Fever Grade III

VII. RENCANA TATA LAKSANA

1.    Tata laksana diagnositik:

a)    DL serial/6 jam, SE, Albumin, GDA, SGOT/SGPT, Calcium

b)   Foto Thorax (sudah)

2.    Tata laksana Terapi:

a)    Infus RL 400 cc cepat → Asering 5 280 cc/jam → Asering 5 200 cc/jam → Asering 5 1900 cc/24 jam (~ 3 cc/kgBB/jam)

b)   Oksigen nasal 2 lpm

c)    Multivitamin 1 cth I

d)   Minum manis cukup

e)    Koreksi NaCl 15%        48 cc/8 jam → NaCl 15% 90 cc/16 jam

f)    Termoregulasi    :

·      Kompres basah

·      Paracetamol 3 x 400 mg

g)   Thermoreg         :

3.    Tata Laksana Monitoring

a)    Keluhan

b)   Vital sign

c)    Tanda-tanda syok

d)   Tanda-tanda kebocoran plasma

e)    Produksi urin