STATUS PEDIATRI
I. DATA PRIBADI
1. Nama : By. AL
2. Umur : 10 bulan
3. Kelamin : laki-laki
4. Alamat : Tanah Kali Kedinding
5. Orang
tua
a) Ayah
Nama : Tn. R
Umur : 28 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
b) Ibu
Nama : Ny. F.
Umur : 23 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
II. ANAMNESIS
Tanggal
pemeriksaan : 17 Januari 2013
1. Keluhan
Utama : Diare
2. Penyakit
Sekarang :
Pasien mengalami diare
sejak pagi hari, sehari SMRS. Sekali diare, volumenya + ½ gelas aqua.
Frekuensi diare pada pagi itu + 3 kali. Diare berwarna kuning dengan
konsistensi lembek. Tidak ada darah dan lendir. Pada malam harinya, diare
bertambah sering, + 10 kali sampai pagi hari SMRS. Diare cair encer
dengan sedikit ampas, berwarna kuning, tidak ada darah dan lendir.
Pasien muntah sejak
pagi hari, sehari SMRS. Muntahan berupa apa yang dimakan dan diminum. Sekali
muntah kira-kira sebanyak 30 cc (1/2 botol susu 60cc). Muntah 8 kali. Sejak
pagi hari SMRS, pasien sudah tidak muntah.
Pasien mengalami panas
sumer sejak + 4 hari SMRS. Mendapat parasetamol dari bidan. Panas turun
kemudian naik lagi.
Mata pasien bertambah
cowong. Rasa haus/ingin minum terus (+). BAK terakhir pukul 11.00 dengan jumlah
seperti biasanya. Kembung (+). Nafsu makan anak baik.
Timeline:
|
4 hari SMRS
|
Pagi hari,
sehari SMRS
|
Siang hari, pk
14.00 di IRD RSDS sehari SMRS.
|
11.00 RSDS
|
|
Demam
sumer. Mendapat parasetamol dari bidan. Demam turun lalu naik lagi.
|
Diare
3x pagi hari. Sekali diare, volumenya + ½ gelas aqua. Diare berwarna
kuning dengan konsistensi lembek. Tidak ada darah dan lendir.
Muntah
8x/hari Muntahan berupa apa yang dimakan dan diminum. Sekali muntah kira-kira
sebanyak 30 cc (1/2 botol susu 60cc).
|
Periksa
laboratorium dinyatakan normal. Pasien pulang dengan KIE untuk kembali jika
tidak membaik dalam 5 hari.
Diare
(+)
Muntah
(+)
Demam
(+)
|
Diare
10 kali. Encer dengan sedikit ampas. Tidak ada darah dan lendir.
Muntah
(-)
Demam
(+)
|
3. Penyakit
Dahulu :
Pasien pernah diare
ringan saat usia 1 bulan. Pasien mengalami alergi susu lactogen.
4. Obat
yang pernah diberikan:
Parasetamol untuk
mengatasi panas. Sebelumnya pasien dibawa ke IRD RSDS, ibu pasien lupa obatnya.
5. Penyakit
Keluarga/Saudara
Keluarga tidak ada yang
sedang menderita diare
6. Kelahiran
– Ante, Natal, dan Post Natal
Antenatal
Saat hamil ibu sehat. Kontrol
teratur di puskesmas Tanah Kali Kedinding. Minum jamu (-), minum obat-obatan
(-). Vitamin dari Bidan (+)
Natal dan Post Natal
Lahir di Puskesmas
Tanah Kali Kedinding cukup bulan. Lahir spontan, ditolong bidan, langsung
menangis. BBL: 2700 gram. Sianosis (-). Sesak (-)
7. Makanan/Gizi
Sejak lahir minum susu
formula + ASI.
Usia 6 bulan susu
formula, ASI, dan bubur
Usia 10 bulan susu
formula, ASI, dan nasi tim.
8. Tumbuh
kembang
Miring usia 2 bulan
Angkat kepala 3 bulan
Merangkak 8 bulan
Berdiri berpegangan 9
bulan
9. Imunisasi
Hepatitis B 0 (+)
BCG (+)
Polio I , II , III (+)
DPT/HB Combo 1,2,3 (+)
Campak (-)
Imunisasi lain (-)
10.
Kepribadian belum dapat dievaluasi
11.
Sosial ekonomi menengah ke bawah
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan
Umum
1.1 Kesadaran compos mentis
1.2 Derajat sakit
sedang
1.3 Pucat (-)
1.4 Ikterus (-)
1.5 Dispnu (-)
1.6 Sianosis (-)
1.7 Tanda dismorfik (-)
2. Tanda
Vital
2.1 Temperatur 37 C
2.2 Napas 40x/m
2.2 Napas 40x/m
2.3 HR 140 x/m
3. Antropometri
3.1 Berat badan 9 kilogram
3.2 Panjang badan 73 cm
3.3 Lingkar kepala 40
cm
4. Kepala
Leher
4.1 Rambut hitam, tebal
normal.
4.2 Bentuk kepala UUB
datar.
4.3 Mata cowong (+),
anemis (-), ikterus (-), tanda radang (-), gangguan neurologis (-), refleks
cahaya (+)
4.4 Hidung pch (-)
5. Thoraks
5.1 Inspeksi
· Bentuk
dada simetris
· Pergerakan
kanan kiri simetris
· Retraksi (-)
· Frekuensi
napas 40 x/m
5.2 Palpasi
Fremitus Suara simetris
5.3 Perkusi
sonor kanan – kiri
5.4 Auskultasi
suara napas vesikuler. Suara tambahan tidak ada.
6
Jantung
6.1 Inspeksi:
impuls apeks (-)
6.2 Palpasi
pulsasis apeks (+)
6.3 Auskultasi
Suara Jantung I, II tunggal.
7
Abdomen
7.1 Inspeksi
distended
7.2 Auskultasi
bising usus (+) Normal
7.3 Palpasi
Hepar Lien tak teraba. Turgor normal.
7.4 Perkusi
meteorismus (+)
8
Genitalia
8.1 Laki-laki.
Penurunan testis kiri kanan (+)
9
Ekstremitas
9.1 CRT
<2 “, akral HKM. Edema (-)
IV. PROBLEM LIST
1. Diare
+ 13 kali. Lembek-cair. Volume sekali diare ½ gelas aqua.
2. Muntah
8 kali berupa apa yang dimakan dan diminum. Volume sekali muntah + ½
botol susu (kira-kira 30 cc)
3. Demam
4 hari. Sumer.
4. Rasa
Haus
5. Mata
cowong
6. Kembung
V. ANALISIS
Bedasarkan
waktu berlangsungnya, diare dibedakan menjadi dua, yaitu diare akut dan diare
persisten. Pada pasien ini, diare berlangsung dua hari, yang berarti termasuk
diare akut. Tidak adanya darah menunjukkan bahwa pasien ini tidak menderita
diare berdarah/disentri. Sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita
diare cair akut (MODUL DIARE – UKK GASTROHEPATOLOGI IDAI).
Selama
anak diare, terjadi peningkatan hilangnya cairan dan elektrolit yang terkandung
dalam tinja cair anak. Dehidrasi terjadi bila hilangnya cairan ini tidak
diganti secara adekuat, sehingga timbullah kekurangan cairan dan elektrolit.
Karena itu, saat terjadi diare dan muntah, harus ditentukan juga derajat
dehidrasi. Dari ananmensis, didapatkan bahwa pasien rewel, produksi urin pasien
ini masih ada, tetapi pasien merasa haus terus dan didapatkan mata cowong.
Pasien Pada pemeriksaan fisik, kesadaran pasien masih baik dan cubitan kulit
kembali normal. Secara klinis, pasien mengalami dehidrasi ringan-sedang karena
memenuhi dua atau lebih tanda-tanda rewel/gelisah, mata cekung, minum dengan
lahap/haus, cubitan kulit kembali lambat (WHO, 2009).
Selama
diare, penurunan asupan makanan dan penyerapan nutrisi dan peningkatan
kebutuhan nutrisi, sering secara bersama-sama menyebabkan penurunan berat badan
dan berlanjut ke gagal tumbuh. Gangguan gizi dapat menyebabkan diare menjadi
lebih parah, lebih lama, dan lebih sering terjadi (WHO, 2009). Karena itu,
status nutrisi saat ini pasien juga perlu dilihat.
Untuk
mengetahui status gizi anak, perlu dilakukan pengeplotan pada grafik. Grafik
pertumbuhan WHO dinilai dapat mengikuti perubahan pertumbahan yang cepat pada
bayi (IDAI, 2011) sehingga pada pasien ini, grafik WHO dinilai lebih tepat
digunakan.
Usia
pasien saat ini 10 bulan dengan berat badan 9 kg. Pada grafik WHO, pasien
berada pada Z-score -2 s.d +2 SD sehingga pasien termasuk dalam status gizi
baik.
 |
| Growth Chart Z Score Boys |
VI.
DIAGNOSIS
1. Diagnosis
Kerja: Diare Cair Akut
a) Diagnosis
Definitif Primer: Diare Cair Akut
b) Diagnosis
Definitif Sekunder: Gizi Kurang
c) Diagnosis
Komplikasi: Dehidrasi ringang – sedang
VII. RENCANA TATA
LAKSANA
1. Tata
laksana diagnositik:
a) Floating
test
b) Cliney
test
2. Tata
laksana Terapi (WHO, 2009):
a) IVFD
kristaloid (Ringer Laktat, Ringer Asetat) 70cc/kg selama 5 jam = 630 cc/5 jam →
evaluasi. Jika sudah membaik, ganti dengan cairan maintenance = 100 cc/kg/24
jam = 900 cc/24 jam.
b) Oralit
500 cc/3 jam, minum sedikit-sedikit.
c) Zinc
2 x 10 mg
d) Probiotik
1 x 1
e) PASI
adlib
f) Diet
anak 900 I: 900 kkal. Nasi tim saring 3 x 1 posri
g) Thermoreg :
· kompres
basah
· Paracetamol
3 x 40 mg
3. Tata
Laksana Monitoring
a) Vital
Sign
b) Tanda-tanda
dehidrasi
c) Produksi
urin
4. Tatalaksana
Edkukasi
a) Menjelaskan
kepada ibu untuk meneruskan pemberian makanan kepada anak seperti biasa. Jika
anak haus, beri minum. Jangan sampai terlambat memberikan makanan.
b) Menginformsikan
kepada ibu untuk menjaga higiene sanitasi. Penyebab anak diare mungkin karena
lingkungan yang kurang bersih. Mengajari ibu cara mencuci botol susu yang
benar: direbus dengan air mendidih, tidak hanya dikocok-kocok dengan air panas.
c) Melapor
kepada petugas jika anak muntah-muntah terus atau tidak kencing sama sekali.
Kepustakaan:
UKK
GASTRO-HEPATOLOGI IDAI. Modul Diare. 2009
WHO.
Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit-Pedoman bagi Rumah Sakit Rujukan
Tingkat Pertama di Kabupaten/Kota. 2009
IDAI.
Buku Ajar Nutrisi Pediatrik dan Penyakit Metabolik. 2011
No comments:
Post a Comment