Sirosis Hepatis

I.             IDENTITAS

Nama                     : Ny. M.

Jenis kelamin          : Wanita

Umur                      : 53 tahun

Status                     : Sudah menikah

Suku/Bangsa          : Jawa/Indonesia

Agama                   : Islam

Alamat                   : Putat Jaya, Surabaya

Pekerjaan               : Ibu Rumah Tangga

No. Rekam Medik  : 12.23.82.62

Pemeriksaan            : 25 April 2013

Tanggal MRS          : 24 April 2013

I.              KELUHAN UTAMA

Perut membesar

II.           ANAMNESIS

A.  Riwayat Penyakit Sekarang

Perut membesar sejak 1 minggu sebelum MRS. Membesar perlahan-lahan. Perut yang membesar tidak keras dan seperti berisi air. Tidak didapatkan nyeri pada perut, dan tidak teraba adanya benjolan. Perut terasa sebah, sering merasa mual tetapi tidak muntah.

Download Full Doc

Kedua kaki juga didapatkan membengkak sejak 1 minggu sebelum MRS. Bengkak tidak merah dan tidak nyeri. Jika ditekan bengkak meninggalkan bekas. Bengkak sudah berkurang setelah mendapat obat dari dokter praktik di klinik, tidak tahu nama obatnya.

Sesak dirasakan muncul seiring dengan pembesaran perut. Perut seperti menekan sehingga tidak bisa bernapas. Sesak tidak bertambah ketika beraktivitas dan tidak berkurang dengan istirahat. Sesak tidak berkurang dengan posisi duduk. Sesak tidak dirasakan saat tidur malam hari, pasien tidak pernah terbangun malam hari karena sesak, dan tidak menggunakan bantal tinggi saat tidur. Sesak tidak menimbulkan bunyi mengi, tidak disertai batuk, riak, ataupun demam.

Pasien mengeluh lemas dan semakin kurus dalam tiga tahun terakhir. Nafsu makan menurun. Bulu ketika rontok tidak diketahui. Tidak didapatkan demam, batuk lama, atau keringat malam hari.

Pasien tidak mengeluhkan kulit atau mata berwarna kuning. Tidak didapatkan gatal-gatal pada kulit. Kencing tidak dirasakan ada perubahan. Warna kencing kuning kecoklatan, tidak pernah kencing warna merah atau keruh. Nyeri kencing atau kencing semakin sedikit tidak didapatkan.

BAB seperti biasa. BAB hitam/pernah hitam/ seperti petis disangkal. Sering bingung, nyeri kepala, atau penurunan kesadaran disangkal.

B.   Riwayat Penyakit Dahulu

-          Empat tahun yang lalu pasien sakit kuning, namun hanya rawat jalan dan kontrol teratur di Poli Penyakit Dalam RS Dr. Soetomo. Pasien tidak tahu nama penyakitnya apa.

-          Satu tahun yang lalu pasien MRS di RS. Dr. Moh. Soewandi dengan keluhan perut membesar, tubuh pasien berwarna kuning. Oleh dokter dikatakan sakit liver virus.

-          Riwayat DM yang diketahui sejak tiga tahun yang lalu. Riwayat sering kencing, sering minum, dan suka makan didapatkan tiga tahun yang lalu. Riwayat HT yang diketahui sejak tiga tahun yang lalu. Kontrol di RS Dr. Moh. Soewandi, minum obat tidak teratur. Berhenti minum obat dan kontrol sejak 4 bulan yang lalu karena bosan.

-          Pasien sudah berhenti haid sejak 5 tahun yang lalu. Tidak pernah Sebelumnya haid teratur dan tidak ada keluhan. Tidak ada perdarahan setelah menopause.

-          Riwayat pernah kencing batu atau mengalami gangguan saluran kencing lainnya tidak didapatkan.

-          Riwayat pernah transfusi disangkal.

C.     Riwayat Kebiasaan

Riwayat kebiasaan makan pasien teratur dengan porsi 3 kali sehari, sering makan makanan berlemak seperti gorengan, makanan yang mengandung santan. Pasien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi minuman beralkohol. Tidak memiliki kebiasaan minum jamu.

D.  Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit jantung  (HT, PJK, PJB), asma, stroke, DM , pada keluarga disangkal.

Keluarga tidak ada yang meninggal mendadak.

Riwayat sakit kuning pada keluarga disangkal.

E.     Riwayat Psikososial

Pasien tidak pernah sekolah, sehari-hari sebagai ibu rumah tangga dan membantu suami yang berjulan soto. Pasien memiliki 2 orang anak.

F.   Anamnesis Sistem (ROS)

Kulit                        : sianosis -, kuning -, pucat -, gatal-

Kepala                     : pusing -, nyeri kepala -

Mata                        : gangguan visus-, katarak-

Telinga                     : Gangguan pendengaran -, vertigo-

Hidung dan sinus    : Perdarahan -, sering pilek -, bersin -

Mulut                       : Perdarahan gusi -, sariawan -

Leher                       : Kaku leher -, struma –

Payudara                  : bengkak-, nyeri -, sekret -

Jantung                    : nyeri -, dyspnea on exertion -, orthopnea -, paroxysmal nocturnal dyspnea -

Paru                         : sesak +, asma -, batuk darah -, Batuk - ,sputum –

Hepatobilier             : perut membesar+, nyeri -, massa-

Alat pencernaan       : mual +, muntah -, muntah darah -, melena -, BAB merah segar -, Hemoroid -, nafsu makan berkurang +

Saluran kencing       : Poliuria -, kencing seperti teh -, nyeri pinggang-, dysuria-, hematuria -, retensio urin -, kencing keruh-

Alat kelamin            : Nyeri -, Sekret -, pembengkakan -, menopause-, post menopause bleeding-

Alat gerak                : Nyeri sendi -, bengkak +, luka -

Sistem urat saraf      : Kejang -, lumpuh -, anestesie -, parestesia -

Endokrin                  : Nafsu makan berkurang +, penurunan berat badan+, keringat banyak -, Poliuri -, Polidipsi- Poliphagi-

III.        PEMERIKSAAN FISIK

A.  Keadaan Umum

Keadaan      : sakit sedang

Kesadaran   : compos mentis, GCS 4-5-6

Tek.darah    : 180/90 mmHg, berbaring, pada lengan kanan

Nadi            :  92 kali per menit, teratur,kuat angkat

Pernafasan   :  28 kali per menit

Suhu axiler  :  37°C

Suara bicara : normal

Gizi             : cukup; habitus: atletik

Kulit            : kulit hangat, kering, merah

B.  Kepala Leher

§  Jugular Venous Pressure

Tidak didapatkan peningkatan JVP

§  Umum

Anemia +, Icterus +, cyanosis -, dyspnea  -

§  Mata

Alis: normal Bola mata: normal Kelopak: normal Konjungtiva: anemis

Sclera: subikterus ­+ Pupil: bulat, isokor, reflex cahaya + Lensa: normal

§  Telinga

Bentuk              : normal

Lubang telinga  : normal

Can.audit.ext    : normal

Pendengaran     : normal

§  Hidung

Penyumbatan       : tidak ditemukan penyumbatan

Daya penciuman  : normal

§  Mulut

Bibir         : tidak ada tanda sianosis

Gusi         : tidak didapat perdarahan

Lidah       : tidak kotor    

Mukosa    : tidak pucat

Palatum    : anemia

§  Leher

Umum                  : simetris

Kel.limfe              : tidak didapatkan pembesaran

Trakea                   : di tengah

Tiroid                    : tidak didapatkan pembesaran kelenjar

Vena Jugularis      : tidak dipatkan peningkatan JVP

Arteri Carotis       : teraba pulsasi, bising karotis -

C.    Thorax

§  Umum

Bentuk     : normal

Payudara  : simetri

Kulit        : spider nevi -, kolateral -

Axilla       : tidak ditemukan kelainan

§  Paru

Pemeriksaan					Depan		Belakang
					Kanan	Kiri	Kanan		Kiri
INSPEKSI
Bentuk		Simetris			+	+	+		+
Pergerakan		Simetris			+	+	+		+
Jarak sela iga		Simetris			Sama	sama	sama		sama
Pemakaian otot napas bantu		-
PALPASI
Trachea				Di tengah
Pergerakan	Simetris			+		+	+		+
Fremitus raba				+ +		+ +	+ +		+ +
				+		+	+		+
Nyeri  di epigastrium				-
PERKUSI
Suara ketok				Redup Redup Redup		Redup Redup Redup	Redup Redup Redup		Redup Redup Redup
Nyeri ketok				- - -		- - -	- - -		- - -
Batas paru hati				ICS VI mid clavicular line dextra
AUSKULTASI
Suara nafas			Vesikuler Vesikuler Vesikuler			Vesikuler Vesikuler Vesikuler	Vesikuler Vesikuler Vesikuler	Vesikuler Vesikuler Vesikuler
Ronkhi			- - -			- - -	- - -	- - -
Wheezing			- - -			- - -	- - -	- - -

§  Jantung

Inspeksi	Iktus: tidak tampak Pulsasi jantung : tak tampak
	Voussure cardiaque : tidak ada
Palpasi	Iktus: teraba, di ICS V garis midclavicular sinistra Pulsasi jantung teraba di apex Thrill: tidak didapat
Perkusi	Batas kanan: di ICS V, pada linea parasternal dextra Batas kiri: di ICS V,  garis midclavicular sinistra
Auskultasi	S1, S2: tunggal Tidak didapatkan murmur, S3, S4

D.    Abdomen

Inspeksi	Bentuk: membuncit Umbilicus: masuk merata, caput medusae - Kulit: kolateral-, kering- Hernia: tidak didapatkan
Perkusi	Shifting dullness (+)
Palpasi	Tugor cukup Hepar dan lien sulit dievaluasi Nyeri tekan (-), Fluktuasi undulasi (+) Nyeri ketok ginjal (-)
Auskultasi	Bising usus: positif, normal

E.  Inguinal - Genitalia - Anus

Tidak didapatkan adanya massa

F.   Extremitas

Atas	Akral hangat kering merah Eritema palmaris – Edema pada kedua tangan - Sendi: tidak didapatkan nyeri sendi Kuku: white nail - Jari: tidak didapatkan kelainan
Bawah	Akral hangat kering merah Tidak didapat deformitas Sendi: tidak ada nyeri Kuku: tidak didapat kelainan Jari: tidak didapat kelainan Edema: didapatkan pada kedua kaki, pitting, dorsum pedis

IV.             Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap (24 April 2013)

WBC               5,3       x10^3/uL                                 4.5-10.5

Hb                   8,8       g/dL                *Rendah          11.0-18.0

Hct                  25,5     %                     *Rendah          35.0-60.0

Plt                   95        x10^3/uL        *Rendah         150-450

Kimia Klinik (24 April 2013)

BUN               12                    mg/dL                                     (10-20)                       

Albumin         1,83                 g/dL                *RENDAH    (3.4-5)

Glukosa           147                  mg/dL                                     (40-121)         

Kreatinin         1,19                 mg/dL                                     (0,5-1,2)         

SGOT              65                    u/L                   *TINGGI        (<38)

SGPT              27                    u/L                                           (<41)

Kalsium           7,4                   mg/dL             *RENDAH     (7.6-11)

Total Bil          1,19

Total Prot        5,5

Globulin          3,67

CRP                13,78

Faal Hemostasis (24 April 2013)

APTT              33,5 (26,9)

PPT                 14,4 (12,1)

Elektrolit (24 April 2013)

Na       139      mmol/L                                    (136-144)

K         2,7       mmol/L           *Rendah         (3.8-5)

Cl        109      mmol/L            *Tinggi            (97-103)

BGA (24 April 2013) Udara bebas

pH                   7.46                                         7.35-7.45                    

pCO2              28                    mmHg             35-45

pO2                 96                    mmHg             80-107

HCO3             19,9                 mmol/l             21-25

BEecf              -3,9                  mmol/l             -3.5 - +2.0                  

SO2                 99,2                 %                     %

HbsAg stik      Negatif

USG (24 April 2013)

Intensitas echo parenkim hepar yang meningkat kasar dengan tepi ireguler, splenomegali yang disertai dilatasi serta turtuous vena renalis dan kolateral di sekitarya mengarah pada sirosis hepatis dan tanda hipertensi portal

V.                ANALISIS

TPL	PPL	Assesment	Planning
			Dx	Tx	Mx	Ex
-    Perut membesar -    Kaki bengkak -    Sesak, RR 28x/m -    Perut sebah -    Mual -    Nafsu makan menurun -    Berat badan menurun -    Riwayat sakit kuning 4 tahun yang lalu -    Riwayat HT 3 tahun yang lalu, TD 180/90 -    Riwayat DM 3 tahun yang lalu -    Anemis -    Slight Ikterus -    Asites -    Edema pitting kaki -    Albumin    1,83     g/dL -    Globulin 3,67 g/d  -    SGOT       65        u/L -    Hb             8,8       g/dL -    Total Bil    1,19 -    Hct            25,5     % -    Plt 95       x10^3/uL -    Glukosa  147 mg/dL -    K   2,7       mmol/L USG: Intensitas echo parenkim hepar yang meningkat kasar dengan tepi ireguler, splenomegali yang disertai dilatasi serta turtuous vena renalis dan kolateral di sekitarya mengarah pada sirosis hepatis dan tanda hipertensi portal	-    Ascites -    Riwayat sakit kuning -    Pitting edema pada kedua kaki -    Anemia -    Trombositopenia -    Rasio Alb/Glo terbalik -    Slight ikterus -    Peningkatan bilirubin -    Peningkatan SGOT dan SGPT -    USG splenomegali	Sirosis Hati	-    Anti HCV, -    Endoskopi,	-    Restriksi cairan, maksimal 1000 cc/hr -    Spironolacton 100 mg 1-0-0 -    Diet H2 2100 kal/hari -    Propanolol 2 x 10 mg	-    Keluhan -    Vital sign -    Balans cairan -    Tanda komplikasi	Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya, rencana pengobatan serta komplikasi yang dapat terjadi. Membatasi minum sesuai anjuran dokter
	Anemia	Anemia	-    SI, TIBC	-    Tablet Fe -    Vit B6 10 mg	-    Keluhan	-
	Hipoalbumin	Hipoalbumin	-    Albumin post koreksi	-    Transfusi albumin 20% 100 ml	-	-
	-    Ascites -    Sesak, RR 28x/m	Ascites	-    Analisis cairan asites	-    Restriksi cairan, minum maksimal 1000 cc/hr -    Paracentesis + 3 – 4 liter cairan -    Transfusi albumin 20% 100 ml	-    Respons paracentesis	-    Membatasi minuman sesuai anjuran dokter
	Hipertensi	Hipertensi Stadium II JNC VII	EKG, CXR	-    Amlodipin 5 mg 1-0-0 -    Propanolol 2 x 10 mg	-    Vital sign	-    Batasi garam, ikan asin, kacang asin, dll. -    Minum obat setiap hari meskipun tidak ada keluhan.
	Riwayat Diabetes mellitus Kadar glukosa acak dalam batas normal	DM Tipe II	GDP, GD2JPP, HbA1C, profil lipid	-    Modifikasi gaya hidup -    Diet H 1800 kkal	-    Kadar gula darah dan kadar lipid plasma	-     Modifikasi gaya hidup: diet, olahraga teratur setiap hari. Minum obat setiap hari meskipun tidak ada keluhan.
	Kadar kalium darah rendah	Hipokalemi	Kadar kalium post koreksi	-    Drip KCl 50 ml (~ 50 mEq K) dalam PZ 500 cc/24 jam -    KSR 3 x 1	-    Kadar kalium post koreksi	-    Banyak makan sayur, buah, dan kaldu