Dengue Hemorrhagic Fever

I.             IDENTITAS

Nama                     : Tn. LH

Jenis kelamin          : Laki-laki

Umur                      : 28 tahun

Status                     : Sudah menikah

Suku/Bangsa          : Jawa/Indonesia

Agama                   : Islam

Alamat                   : Darmo Indah Timur

Pekerjaan               : Pegawai Toko

No. Rekam Medik  : 12.24.73.05

Pemeriksaan            : 31 Mei 2013

Tanggal MRS          : 30 Mei 2013

I.              KELUHAN UTAMA

Panas

II.           ANAMNESIS

A.  Riwayat Penyakit Sekarang

Panas dirasakan pasien sesak 4 hari sebelum MRS. Panas langsung tinggi dan terus-menerus. Tidak ada variasi panas dalam sehari. Pasien sudah minum obat parasetamol tapi panas tetap tinggi. Setelah dirawat di rumah sakit selama sehari dan mendapat obat, panas turun.

Download Full Doc

Batuk dirasakan sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Batuk berdahak berwarna putih kental. Batuk tidak didapatkan darah. Nyeri telan tidak didapatkan. Pilek tidak didapatkan, sesak tidak didapatkan.

Nyeri pada persendian (+), pasien sering merasa linu-linu dan badan terasa pegal. Pada daerah sekitar mata tidak didapatkan nyeri. Nyeri kepala (+), nyeri perut (+). Bintik-bintik merah pada lengan kanan muncul setelah dilakukan pemeriksaan di IRD. Bintik-bintik merah yang muncul spontan tidak didapatkan. Perdarahan gusi (-), mimisan (-). Badan lemas (+)

Mual dan muntah (+) sejak 2 hari SMRS. Sekali muntah +  80 cc. Sehari muntah 2-3 kali. Muntah apa yang dimakan dan diminum. Muntah setiap kali habis makan. Nafsu makan menurun (+).

BAB lembek sejak 2 hari SMRS. Sehari BAB 2 – 3 kali. Warna coklat. Warna berak kehitaman disangkal. BAB darah disangkal.

Pasien merasa haus terus (+). BAK tidak ada keluhan, frekuensi tidak berkurang, warna kuning jernih. BAK tidak ada darah dan tidak ada nyeri.

Nyeri telinga (-). Riwayat bepergian ke daerah endemis malaria dalam 6 bulan terakhir disangkal.

B.   Riwayat Penyakit Dahulu

-          Riwayat sakit demam berdarah sebelumnya disangkal

-          Riwayat demam tifoid sebelumnya disangkal

-          Riwayat pernah  MRS sebelumnya tidak didapatkan

-          Riwayat alergi dan asma disangkal.

-          Riwayat infeksi saluran kencing sebelumnya disangkal

-          Riwayat bepergian ke daerah endemis malaria sebelumnya disangkal

C.     Riwayat Kebiasaan

Riwayat kebiasaan makan pasien teratur dengan porsi 3 kali sehari, teratur. Pasien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi minuman beralkohol. Tidak memiliki kebiasaan minum jamu.

Pasien seorang pegawai toko dan telah bekerja di sana sejak pasien lulus SMA.

D.  Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluarga yang memiliki keluhan seperti pasien disangkal.

Riwayat keluarga yang saat ini sedang menderita demam berdarah atau penyakit infeksi lainnya disangkal.

E.     Riwayat Psikososial

Pasien lulusan SMA. Sehari – hari bekerja sebagai pegawai toko obat yang tidak jauh dari rumah.

Pasien tinggal bersama keluarga di lingkungan perumahan yang penduduknya cukup padat namun memiliki tingkat kebersihan yang baik. Di lingkungan sekitar pasien jarang ada nyamuk. Pasien jarang menggunakan lotion anti nyamuk atau obat nyamuk. Kamar pasien memiliki ventilasi yang cukup baik. Pasien suka menggantung pakaian di kamar.

Pasien tidak mengetahui apakah ada tetangga sekitar yang menderita sakit demam berdarah. Pasien juga tidak mengetahui apakah teman kerjanya/lingkungan sekitar tempat kerja ada yang menderita sakit demam berdarah.

F.   Anamnesis Sistem (ROS)

Kulit                        : sianosis -, kuning -, pucat -, gatal-, demam+

Kepala                     : pusing -, nyeri kepala +, demam +

Mata                        : gangguan visus-, katarak-

Telinga                     : Gangguan pendengaran -, nyeri -, vertigo-

Hidung dan sinus    : mimisan -, pilek -, bersin -

Mulut                       : Perdarahan gusi -, sariawan -,

Leher                       : Kaku leher -, struma –

Payudara                  : bengkak-, nyeri -, sekret -

Jantung                    : nyeri -, dyspnea on exertion -, orthopnea -, paroxysmal nocturnal dyspnea -

Paru                         : sesak-, asma -, batuk darah -, Batuk + ,sputum +

Alat pencernaan       : mual +, muntah +, muntah darah -, melena -, BAB lembek+,BAB merah segar -, Hemoroid -, nafsu makan berkurang +, nyeri perut +

Saluran kencing       : Poliuria -, kencing seperti teh -, nyeri pinggang-, dysuria-, hematuria -, retensio urin -, kencing keruh-

Alat kelamin            : Nyeri -, Sekret -, pembengkakan -, menopause-, post menopause bleeding-

Alat gerak                : Nyeri sendi +, bengkak -, bintik-bintik merah +

Sistem urat saraf      : Kejang -, lumpuh -, anestesie -, parestesia -

Endokrin                  : Nafsu makan berkurang +, penurunan berat badan-, keringat banyak -, Poliuri -, Polidipsi- Poliphagi-

III.        PEMERIKSAAN FISIK (31 Mei 2013)

A.  Keadaan Umum

Keadaan      : sakit sedang

Kesadaran   : compos mentis, GCS 4-5-6

Tek.darah    : 120/70 mmHg, berbaring, pada lengan kanan, Rumple Leed Test +

Nadi            :  88 kali per menit, teratur,kuat angkat

Pernafasan   :  24 kali per menit

Suhu axiler  :  36,7°C

Suara bicara : normal

Gizi             : cukup; habitus: atletik

Kulit            : kulit hangat, kering, merah

B.  Kepala Leher

§  Jugular Venous Pressure

Tidak didapatkan peningkatan JVP

§  Umum

Anemia -, Icterus -, cyanosis -, dyspnea  -

§  Mata

Alis: normal Bola mata: normal Kelopak: normal Konjungtiva: normal

Sclera: ikterus -, conjuntival injection- Pupil: bulat, isokor, reflex cahaya + Lensa: normal

§  Telinga

Bentuk              : normal

Lubang telinga  : normal

Can.audit.ext    : normal

Pendengaran     : normal

§  Hidung

Penyumbatan       : tidak ditemukan penyumbatan, epistaksis -

Daya penciuman  : normal

§  Mulut

Bibir         : tidak ada tanda sianosis

Gusi         : tidak didapat perdarahan

Lidah       : tidak kotor    

Mukosa    : tidak pucat

Palatum    : anemia

§  Leher

Umum                  : simetris

Kel.limfe              : tidak didapatkan pembesaran

Trakea                   : di tengah

Tiroid                    : tidak didapatkan pembesaran kelenjar

Vena Jugularis      : tidak dipatkan peningkatan JVP

Arteri Carotis       : teraba pulsasi, bising karotis -

C.    Thorax

§  Umum

Bentuk     : normal

Payudara  : simetri

Kulit        : ptechiae -

Axilla       : pembesaran KGB-

§  Paru

Pemeriksaan					Depan		Belakang
					Kanan	Kiri	Kanan		Kiri
INSPEKSI
Bentuk		Simetris			+	+	+		+
Pergerakan		Simetris			+	+	+		+
Jarak sela iga		Simetris			Sama	sama	sama		sama
Pemakaian otot napas bantu		-
PALPASI
Trachea				Di tengah
Pergerakan	Simetris			+		+	+		+
Fremitus raba				+ +		+ +	+ +		+ +
				+		+	+		+
Nyeri  di epigastrium				+
PERKUSI
Suara ketok				Sonor Sonor Sonor		Sonor Sonor Sonor	Sonor Sonor Sonor		Sonor Sonor Sonor
Nyeri ketok				- - -		- - -	- - -		- - -
Batas paru hati				ICS VI mid clavicular line dextra
AUSKULTASI
Suara nafas			Vesikuler Vesikuler Vesikuler			Vesikuler Vesikuler Vesikuler	Vesikuler Vesikuler Vesikuler	Vesikuler Vesikuler Vesikuler
Ronkhi			- - -			- - -	- - -	- - -
Wheezing			- - -			- - -	- - -	- - -

§  Jantung

Inspeksi	Iktus: tidak tampak Pulsasi jantung : tak tampak
	Voussure cardiaque : tidak ada
Palpasi	Iktus: teraba, di ICS V garis miclavicular sinistra Pulsasi jantung teraba di apex Thrill: tidak didapat
Perkusi	Batas kanan: di ICS V, pada linea parasternal dextra Batas kiri: di di ICS V garis miclavicular sinistra
Auskultasi	S1, S2: tunggal Tidak didapatkan murmur, S3, S4

D.    Abdomen

Inspeksi	Bentuk: slight distended Umbilicus: masuk merata Kulit: sikatriks – ptekhiae - Hernia: tidak didapatkan
Perkusi	Shifting dullness (-) meteorismus +
Palpasi	Tugor cukup Hepar dan lien tak teraba Ginjal tak teraba Nyeri tekan (+) pada kuadran kanan atas, Fluktuasi undulasi (-) Nyeri ketok ginjal (-)
Auskultasi	Bising usus: positif, meningkat

E.  Inguinal - Genitalia - Anus

Tidak dievaluasi

F.   Extremitas

Atas	Akral hangat kering merah Ptekhiae + (hasil Rumple Leed + pada lengan kanan) Edema pada kedua tangan - Sendi: tidak didapatkan nyeri sendi Kuku: white nail - Jari: tidak didapatkan kelainan
Bawah	Akral hangat kering merah Ptekhiae – Sendi: tidak ada nyeri sendi Kuku: tidak didapat kelainan Jari: tidak didapat kelainan Edema: tidak didapatkan

IV.             Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap

WBC              3,81     x10^3/uL        *Rendah         4.5-10.5

Granulosit       76,8     %        

Hb                   15,4     g/dL                                        11.0-18.0

Hct                  44,6     %                    *Tinggi           35.0-60.0

Plt                   42,4     x10^3/uL        *Rendah         150-450

Kimia Klinik

BUN               6,5                   mg/dL                                     (10-20)                       

Albumin          3,87                 g/dL                                        (3.4-5)

Kreatinin         0,91                 mg/dL                                     (0,5-1,2)         

SGOT             104                  u/L                  *Tinggi           (<38)

SGPT             54                    u/L                  *Tinggi           (<41)

Elektrolit

Na       134      mmol/L                                    (136-144)

K         3,1       mmol/L           *rendah          (3.8-5,0)

Cl        101      mmol/L                                    (97-103)

UL

Glu                  negatif

Bilirubin          negatif

Keton              negatif

SG                   1,015

Bld                  2+

pH                   7,5

Pro                   2+

Uro                  3,2                   umol/L

Nitrit               negatif

Leukosit          negatif

Colour             yellow

Clarity             clear

Ery                  0 - 2/lp

Leuko              0 – 2/lp

Epitel               sedang

Foto Thorax

Kesimpulan: Cor dan Pulmo tak tampak kelainan

V.                ANALISIS

TPL	PPL	Assesment	Planning
			Dx	Tx	Mx	Ex
-    Riwayat demam akut 4 hari -    Mual-muntah -    Nyeri sendi -    Nyeri kepala -    Nyeri perut -    Badan lemas -    BAB lembek -    Batuk berdahak -    Pilek -    Bintik merah pada lengan -    Rumple Leede Test + -    Meteorismus + -    Nyeri tekan kuadran kanan atas abdomen + -    Wbc 3,81x10^3/ml -    Hct 44,6% -    Plt 42.400/ul -    Kalium 3,1 mmol/L -    SGOT 104 u/L -    SGPT 54 u/L	-    Riwayat demam  akut 4 hari -    Nyeri sendi, nyeri kepala, nyeri perut -    Flu like syndrome -    Rumple Leed test + -    Malaise -    Leukopeni -    Trombositopeni -    Peningkatan hematokrit	DHF Grade I	-    DL serial -    IgG dan IgM dengue	-    Infus RA 28 tpm -    Diet TKTP 2100 kkal -    Sistenol 3 x 500 mg bila demam	-    Keluhan -    Vital sign -    Produksi cairan/24 jam -    Timbulnya ronkhi -    Tanda-tanda perdarahan -    Tanda-tanda syok	-    Menejaskan kepada pasien tentang penyakit -    Pasien harus beristirahat -    Makan dan minum cukup, sedikit tapi sering supaya tidak muntah -    Jika ada perdarahan atau ada tanda-tanda syok harus menghubungi petugas -    Menjaga higiene sanitasi lingkungan rumah dengan 3M
	-    Nausea -    Vomiting -    Meteorismus -    Hipokalemi	Hipokalemi	EKG Kalium post koreksi	-    Drip KCl 25 mEq dalam PZ 500 cc/24 jam -    Ondansetron 3 x 1 amp	-    Hasil kalium darah post koreksi -    Tanda-tanda aritmia	-     Banyak makan buah dan sayur, terutama pisang -    Mengenali tanda-tanda aritmia
	-    Nyeri perut -    Peningkatan SGOT dan SGPT	Peningkatan serum transaminase	-    LFT	-    Terapi sesuai terapi DHF	-    Kadar SGOT/SGPT	-    Menjelaskan bahwa peningkatan serum transaminase bisa disebabkanoleh sakit demam berdarahnya. Jika pasien sudah sembuh, nilai serum transaminase juga akan menurun sehingga tidak memerlukan terapi khusus.