Trauma BTKV

Pneumotoraks?

Klasifikasi pneumotoraks (Deslaurier’s):

·         Spontan

o   Prmer )pd individu sehat arau normal)→ orang muda!

o   Sekunder (ada penyakit paru yang mendasari) : neoplasm, COPD, infeksi

·         Traumatic

·         Iatrogenic

Beda pneumotoraks primer dan sekunder (Deslaurier’s) SUARA

	Primer	Sekunder
Symtoms dominated	Pain	Shortness of breath
Underlying disease	No	Yes
Age	< 30 y.o.	>45 y.o.
Recurrence	10-15%	>50%
Assessment Histopatology	Apical blebs	Diffuse lung disease

(OQR 30/11/11) Mekanisme terjadinya pneumotoraks pd kasus trauma toraks tapi tidak ada fraktur costae atau contusion? Mekanisme kantong kertas atau paperbag phenomenon , dimana trauma (deselerasi atau barotraumas) menyebabkan kompresi paru tjd saat paru mengembang (inspirasi) & glotis dalam kondisi tertutup.

(ARH 10/12/11_ apa penyebab kematian pada tension pneumotoraks? Efek penekanan pada vena cava yang paling rapuh sehingga venous return menurun drastic & pasien meninggal o.k. low cardiac output syndrome

(dr HSB 21/12/11) bagaimana cara mengenali tension pneumotoraks?

·         Inspeksi ;

o   Gerak dada asimetris, dada sakit tertinggal dan membesar, retraksi +, sianotik

o   Gelisah akibat hipoksia

o   Distress napas berat, RR meningkat, seperti tercekik, susah bicara

o   Distensi vena leher

o   Tekanan darah menurun akibat penurunan preload

·         Palpasi ; trakea terdorong ke kontralateral

·         Perkusi ; hipersonor pada sisi yang sakit

·         Auskultasi ; suara napas menghinlang

(dr ATA 14/12/11) bagaimana rindakan menghadapi tension pneumotoraks?

Dekompresi atau contra ventile dengan Needle Thoracocentesis dengan jarum (jarum surflo ya bukan jarum suntik) no 16 atau 18 di ICS II garis midclavicular menyusuri dari sisi atas costae, kemudian dihubungkan dengan spuit berisi cairan.

·         Kalo mmg pneumotorask, maka akan tampak buble dalam spuit

·         Kalo tidak ada, maka cairan itu akan tersedot ke dalam toraks karena tekanan intra toraks yang negative),

Setelah itu smabil menunggu pasang chest tube, jarum surflo tadi dihubungkan dgn selang infuse ke botol yang berisi cairan dan dimasukkna 2 cm di bawah permukaan air (dibuat WSD). Setelah alat siap, dapat dilakukan pemasangan chest tube.

Bronkopleural fistel → harus segera direpair bila buble besar atau 1 minggu tidak berkurang , karena dapat memicu terjadinya tension pneumotoraks.

(dr HSB 2/11/11) Tidak ada tempat untuk pemasangan cavafix sebagai treatment pneumotoraks!

Namanya juga CAVAfix yang artinya cava vein… jadi aksesnya untuk vascular dan bukan untuk toraks.

(dr HSB, weekly 2/11/11) Spontatneous pneumotoraks? Apa yang dipikirkan? Kapan operasi konservatif dan kapan tidak? Bila konservatif tidak berhasil dan pneumotoraks tetep ada (pada kasus fistel penumotoraks non trauma)

Apakah pada kasus ini pemeriksaan faal paru berpengaruh? Tidak … baru ada manfaat bila kasusnya Lung Volume reduction

Catameneial Pneumothorax → terjadi 48-72 jam setelah onset menstruasi, dominan pada sisi kanan, biasanya kecil, pasien datang dengan nyeri dada dan dispneu.

1.     TRAUMA TORAKS

Apa yang terjadi pada truam? Konsep SIRS? Hipoksia jaringan?

Trias Lethal (Shapiro, MR, J Trauma 2000; 49:969-78)

·         Hipotermia → bila suhu tubug di bawah 35 °C, di mana terjadi kegagalan homeostasis termal → heat loss dpt melalui konduksi, konveksi, evaporasi, radiasi lebih besar daripada produksi panas tubuh

·         Acidosis metabolic, akibat hipovolemik syok

·         Koagulopati akibat  dilusi dari resusitasi, asidosis met, syok hipovolemik, hipokalsemi

Mortality after trauma : (Lenz A, Injury 2007, 38)

·         First Hit : severe organ injury, hypoxia, hypovolemia or head trauma

·         Second Hit : infection, ischaemia/ reperfusion or operations can further augment the pro-inflammatory immune response

Trauma toraks dapat tejadi dari luar maupun dari dalam (inhalasi, benda asing)

(Prof PR) Treuma toraks dibagi menjadi:

·         Trauma tembus & tidak tembus

Dulu dibagi menjadi:

·         Truam tajam & tumpul

Truma tajam tidak berarti tembus dan trauma tumpul tidak berarti tidak tembus.

Risiko mortalitas trauma toraks yang menyertai trauma lain lebih tinggi dbanding multitrauma tnp trauma toraks.

(Prof PT, 14/12/11) Bagaimana cara pemeriksaan fisik pada trauma toraks dan apa yang dieveluasi?

1.       Inspeksi : gerak napas simetris? Gerak paradoksal? Retraksi? Pernapasan cuping hidung? Adanya luka, bila ada luka terbuka lebih lebar dari ukuran trakea → sucking wound

Evaluasi pula adakah ada jejas atau jematom pada regio toraks

2.       Palpasi : nyeri tekan, vocal fremitus, krepitasi, ictus cordis

3.       Perkusi : sonor atau redup?

4.       Auskultasi :  suara napas vesikuler meningkat atau menurun, bandingkan kanan dan kiri. bIla pada pasien dgn ventilator mekanink, pastikan ETT terlektak pada tempatnya sebelum menilai suara napas kedua kemitoraks. Bisa saja terjadi perbedaan suara napas karena letak ETT.

Membaca foto toraks

(Prof PT, 14/12/11) Cara membaca foto → Soft dan hard. Kalau soft bisa menurut singkatan ABCDE kalau hard itu eveluasi tulang seperti costae yg dilihat kontinuitas, intercostalis, clavicula, scapula dan vertebrae

Bagaimana cara membaca foto toraks pada trauma/ secara bedah?

1.       A → evaluasi trakea apakah ditengah atau bergeser

a.       Jika di tengah, kemungkinan dua2 nya normal atau dua2nya bermasalah

b.      Jika bergeser, kemungkinan ditarik (atelektasis) atau didorong (pneumo/ hematotoraks)

c.       Bila pasien telah terintubasi, evaluasi juga letak endotrakeal tubenya.

Evaluasi ETT (YNR) → letak ETT yang benar pada foto toraks ialah

§  Diantara kedua clavicula

§  Torakal 3-4

2.       B → evaluasi parenkim parunya

a.       Broncoalveolar  atau Bronchovascular pattern atau hiperaerasi apakah samapai ke tepi?

atau malah tertutup dengan adanya kesuraman atau perselubungan (Prof PR) ingat … kalo perselubungan itu → infiltrate sedangkan kesuraman → efusi/hematotoraks

atau ada daerah radiolusen dari tepi yang menyebabkan paru kolaps (%)→ pneumotoraks

kalo membandingkan tgkt radiolusen sebaiknya dg gamabran hitam diluar tubuh pd foto

b.      Bone, bagaimana jarak antar intercostalnya? Apakan melebar? Bandingkan dengan kontralateral, ada tidaknya graktur? Diamana letaknya? Segemental kominutif?

c.       Evaluasi sudut costopherinicocostalisnya → Ellie Damoiseau line

d.      Bila curiga ada cairan dan tampak air fluid level, pastikan betul tidak ada gambaran seperti kapsul yang mengelilingi → pitfall. Misdiagnosis efusi pleura vs hernia diafragmatika

3.       C → evaluasi jantung, bagaimana CTR nya? Adakah pelebaran mediastinum → curiga trauma jantung dan pembuluh darah besar

4.       D → Diafragma.. ingat diafragma kanan lebih tinddi dari kiri karena ada hati, jika tidak, pertimbangkan ada penekanan yang menyebabkan diafragma kanan menurun (tension pneumotoraks) atau situs inversus

5.       E → emfisema subkutis, ada atau tidak, luas atau tidak?

6.       Jangan lupa minta foto toraks lateral → evaluasi sternum

Ingat : janga sekali kali melakukan foto toraks pada pasien curiga pneumotoraks.

(dr ATA, weekly report Nov 2011) tinfakan bila menghadapai tension pneumotoraks → dibuat kontra ventile/ open pneumotoraksdengan needle thoracocentesis pada ICS II garis midclacivular R. hemitoraks yang bombans kemudian dilakukan pemasangan bulleau drain, atau bila menunggu alat dibuat koneksi dari thoracocentesis dg selang infuse ke water sealed drainage.

Penyebab utama kematian pada trauma toraks adalah:

1.       Tension pneumotoraks

2.       Eksangulnasi

3.       Cardiac tamponade

Indikasi pemasangan WSD

·         Pnemotoraks berapapun % akibat trauma karena berpotensi bertamabah (Prof PR_

·         Pneumotoraks >20% akibat non trauma

·         Hematotoraks

·         Trauma toraks yang akan diintubasi dan mendapat PEEP tinggi

Post pasang WSD paru tidak mengembang,  kemungkinan? 6S!

·         Saluran (fistel bronkopleural) evaluasinya bila didapatkan

o   Expiratoir bubble

o   Swing undulasi yang melebar

o   Bila dg mizuho → air dalam manometer tumpah

o   Bila dg medela → bubble pada priming

o   Torakoskopi → eveluasi fistel

·         Secret (paru menjadi atelektasis)

·         Sumbatan akibat pemasangan yang kingking atau ada clot → pastikan patensi sebuat drain dengan evaluasi adanya undulasi ( hubungkan dgn air da pasien diminta batuk, evaluasi)

·         Schwarte (penebalan pleura parietal paru)

·         Suction (ukuran hisap yang kurang)

·         Surfactant (defisiensi yang menyebabkan paru belum matur sehingga  tidak mengembang)

Kriteria pelepasan WSD – 3K-1R!

·         klinis ; tidak sesak, retraksi -, RR normal

·         kuantitas; prod kurang dari 100cc/24 jam atau 50 cc/12jam

·         kualitas ; sudah mengarah serous

·         radiologis ; hematotx – pneumotx –

(dr HSB, weekly 21/12/11) sebelum melepaskan drain ynag terpasang cukup lama selain 3K-1R apalagi yang harus dievaluasi? Factor yang berpotesi memicu peningkatan jumlah drain _

·         evaluasi faal hemostasis → risiko terjadinya medical bleeding

·         evaluasi albumin → krn hipoalbumin dpt memicu terjadinya efusi pleua/ peningkatan jmlh produksi drain

·         apakah pasien masih dgn ventilator atau tidak, high PEEP atau tidak?

Bagaimana cara melepas drain pada orang dewasa dan anak?

·         Pada orang dewasam saat akhir ekspirasi maksimal

·         Pada anak kecil, saat menangis keras

(dr HSB, weekly 2/11/11) Kapan dan bagaimana cara melepas drain pada pasien dgn ventilator?

·         kriteria pelepasan drain terpenuhi

·         bila PEEP sudah tidak terlalu tinggi

·         klem selang drain lebih dahulu untuk evaluasi apakah ada kebocoran kecil pada parenkim paru yang berpotensi memicu terjadinya pneumotoraks

Indikasi torakotomi emergensi (ERT) (dr. Kukuh Basuki Rahmat) 3H-1B!

·         henti jnatung pada kasus cedera intratorakal tunggal

·         hipotensi berat (TD<60) pada trauma s. tamponade

·         hemoragi intratorakal massif

o   massif; prod > 750 cc/jam (15% total darah)

o   prod drain 5 cc/kgBB/jam

·         bronkopleural fistula berat

Indikasi reseksi paru pada post luka tembak

·         kontusio paru berat + hipoksia

·         satu lobus terkonsolidasi

·         kebocoran akibat perdarahan

bila trauma toraks, disertai jejas pada daerah prekordial atau didapatkan pelebaran mediastinum pada foto toraks → curiga trauma jantung → evaluasi dengan echo.

(NIK, jaga  1/1/12) Post insersi buleau drain, undulasi kemudian menghilang saat di drain diamsukan dalam cairan dapat disebabkan akibat bagging yang berlebih sehingga mentebabkan sumbatan akibat drain tertekan paru dan tidak mungkin disebabkan oleh clot yang menyumbat.

Pada kasus kecurigaan pnemotoraks/ hematotoraks sebaikya difoto lebih dahulu sebelum melakukan tindakan insersi chest tube kecuali darurat spt tension pneumotoraks. Bila ragu membedakan antara hematotoraks atau bukan → proof punctie

(dr HK, weekly 25/1/12) bila ada syok hipovolemik, sumber perdarahan yang perlu dipertimbangkan?

·         Abdomen

·         Thorax

·         Pelvis

Hati-hati kalo sudah muncul trias death

Tekanan darah itu baru turun setelah perdarahan di atas 2 liter

(dr HK, weekly 25/1/12) Roberkan pada hilus yang memicu hematotoraks jarang terjadi karena akselerasi dan deselerasi. Akselerasi dan deselerasi  paling sering terjadi pada aorta.

Multitrauma 3/1/12. Pembahasan pasien trauma tajam abdomen yang mengenai region posterior

·         (dr JIH SpB(K)BD) Sangat penting untuk ditanyakan mekanisme injurynya, alat yang digunakan dan bagaimana arahnya. Karena alat dan arah tusukan sangat menentukan unjury yang terjadi misalnya arah pisau ke atas yang dapat menembus rongga toraks dsb.

·         (dr Tommy SpAn) Gerak dada itu selalu ke depan, sehingga pada pasien prone position, tekanan intratorakal dan intraabdomen itu tinggi, venous return menurun sehingga terjadi gangguan ventilasi dan hemodinamik.

·         (dr JIH SpB(K)BD) Eviserasi pada abdomen, hukumnya memang laparotomi tapi pada kasus ini tujuannya adalah surgical resusitasi untuk menghentikan perdarahan dan tidnakan definitive direncanakan berikutnya.

Bila kesadaran menurun → defans sulit dievaluasi

(dr ATA, 1/2/2012) Trauma tusuk toraks, bagaimana cara menghadapi?

Tutup dengan hjahitan air tight, pasang drain dan evaluasi, kemudian lakukan foto toraks.

Jangan pernah dieksplor! Apalagi digital exploration.

Jika luka terbuka dan terlalu lebar  → naik ke OK untuk debridement.

Emfisema subkutis?

                Emfisema subkutis dapat berasal dari pneumomediastinum maupun pneumotoraks dimana terdapat hubungan pleura-kutan.

(dr. HK) Emfisema subkutis dengan fraktur costae → bila emfisema subkutis bertambah luas pertimbangkan adanya pneumotoraks walaupun pada foto toraks tidak didapatkan gambaran pneumotoraks, karena udara terus mengalir ke pleurokutan melalui pleura parietal yang robek sehingga pneumotoraks tidak tampak.

(dr. HSB) → pada kasus ini sebaiknya pasang WSD cegahtension pneumotoraks apalagi bila dg ventilator

(dr. HK, visite besar) Bagaimana mbedakan emfisema subkutis yg berasal dari pneumo mediastinum dan pneumotoraks?

Jika emfisema subkutis berasal dari pneumomediastinum maka daerah leher akan bulging lebih dahulu kemudian ke toraks dan keseluruh tubuh (biasanya akibat trakeobronchial injury), jika berasal dari pneumotoraks maka daerah toraks yang sakit akan bulging terlebih dahulu kmd menyebar ke leher & seluruh tubuh.

(dr. HK) Aplikasi multiple incision sebagai upaya dekompresi tidak lagi dianjurkan karena risiko infeksi yang lebih tinggi sehingga pasien rentan jatuh dalam sepsis.

(dr. ATA) Penatalaksanaan emfisema subkutis saat ini dengan mempertahankan buleau drain, jika perlu ditingkatkan tekanannya untuk menarik udara dari ruang subkutis. Chestfisioterapi napas dan dilakukan massage pada daerah krepitasi kea rah selang bulleau drain.

Emfisema subkutis juga dapat terjadi pasca pemasangan chest tube/ bulleau drain terkait insisi atau jahitan fiksasi yang kurang tight atau suction yang tidak memadai (tekanan hisapan kurang atau ada obstrukis akibat clot atau posisi chest tube yang kingking)

(dr. HSB, 21/12/11, weekly report) Bagaimana bisa terjadi acute emfisema subkutis luas?

·         Tracheobronchoal injury – setiap kali inspirasi maka udara masuk ke dalam soft tissue dan selalu bertambah dalam setiap inspirasi ( Pada kasus TT FNAB—Trnastorakal), jadi FNAB nya menusuk mengenai bronkus → memicu tension pneumotoraks.

·         Drain yang tidak berfungsi dengan baik

(dr. HK, 27/12/11, visite besar) kapan indikasi pemasangan drain pada emfisema subkutis?

Jika emfisema subkutis dimulai dari toraks, apalagi ada fraktur costae yang menyebabkan robekan pleura parietal, pneumotoraks akan sulit terlihat karena terus udara masuk ke dalam subkutis akibat pergerakan paru.

Oleh sebab itu wajib untuk dilakukan pemasangan toraks drain.

Jika emfisema subkutis dimulai dari leher, kemungkinan besar akibat robekan tracheobronchial sehingga jangan langsung diapsang drain tetapi harus dilakukan bronkoskopi lebih dahulu.

Pneumomediastinum?

Bagaimana cara melakukan mediastinal drain? (dr.HSB)

• DPR—mediastinostomi, insisi longitudinal 2 jari di atas jugulum sterni, diperdalam lapis demi lapis. Bagian proksimal retrosternal space dibuka dan dimasukkan NGT no 20 dan dihubungkan dennagn medulla

Sampai dengan trakea, dilebarkan secara tumpul sampai kea rah carina

                Jangan membuat mediastinitis dengan ekspos (menjelajah di balik sternum)

Mediastinis

(dr. Wuryantoro, 29/9/11) kenapa bisa terjadi mediastinitis? Kenapa tdk dikulit dpn/nlkg leher yang bengkak?

• Sudah ada tracknya
• Pengaruh tekanan intratorakal yang negative karena pasien bernapas sehingga menyebabkan penyebaran

Penanangannya?

• Pasang mediastinal drain?
• Sternotomi dan cuci

Atelektasis?

(Prof PR Forum PPJT  7/12/11) Atelektasis dengan bulleau drain?

Bila pasien masih mengalami atelektasis, upayakan mempertahankan bulleau drain pada tekanan yang lebih tinggi, pada anak-anak bisa sampai 15cmH2o dan jangan takut beledos, karena mekanisme itu turut membantu pengembangan paru sebelum mempertimbangkan trakeostomi.

(HSB) pertimbangkan untuk mempertahankan drain terkait dengan risiko infeksi.

Bila paru kolaps dalam waktu yang cukup lama, pertimbangan?

• Sumbatan pada bronkus (obliterasi) pertimbangkan untuk dilakukan bronkoskopis

Gagal napas?

Apa yang dimaksud dengan gagal napas?

Kriteria gagal napas apa saja sih?

2. Kriteria Pontoppidan
3. Kiteria Shapiro (Rule of Fifty_
4. Kriteria Petty
1. Acute Respiratory Failure
2. Acute Ventilatory Failure

Flail Chest?

Flail chest → komplikasi pada 10-20% kasus trauma tumpul toraks, mortalitas 10-25%

(dr. Kukuh /PIT HBTKI III) Definisi→

1. Iga yang frakturlebih dari dua buah costae
2. Satu costae patah di dua tempat atau segmental
3. Jarak patah segmental dalam satu iga lebih dari jarak dua costae

Definisi lama :Fraktur costae segmental pada dua costae atua lebih yang menimbulkan paradoxical movement

(dr. Wuryantoro/PIT HBTKI III) → tidak murni suatu paradoxical movement jadi hanya mengambang

Figure 46.8 flail chect wall movement drawing

Emergency case → bawa langsung ke RES bila muncuk bahaya flail chest seperti

1. Distress napas → hipoksia karena tidak terfiksasi jadi ada perbedaan terkanan yang tidak adekuat akibatnya terjadi gangguan ventilasi (karena aliran) dan perfusi
2. Unstable hemodynamic (why?) MEDIASTINAL FLUTTER

PARADOXICAL MOVEMENT

                Paradoxical movement → segmen yang mengambang akan bergerak ke dalam selama gase inspirasi dan bergerak ke luar selama gase ekspirasi, sehingga udara inspirasi terbanyak memasuki paru kontralatera dan banyak udara ini akan masuk pada paru ipsilateral selama gase ekspirasi.

PENDELLUFT MOVEMENT

Udara deoksigenated yang masuk ke dalam sisi paru yang sakit akan terhisap dan masuk dalam paru yang sehat daripada dikeluarkan oleh tubuh sehingga memicu hipoksia

Tindakan bedah pada flail chest → controversial tp perlu situasi klinis spesifik

Tindakan

1. Non Operative Management
1. Konservatif dan Analgesia yang adekuat
2. Eksternal stabilisasi
3. Standar terapi → Internal pneumatic stabilization with mechanical ventilation
4. Pulmonary toilet
2. Operative Management
1. Open reduction dan fixation
2. Pertimbangkan indikasi chest tube dan risiko barotraumas

Kapan stabilisasi dinding dada dikakukan (clipping)?

                Tergantung derajat kerusakan parenkim paru

Indikasi stabilisasi bedah →

1. Distress napas berat → jika pasien tidak dapat weaning dair mechanical ventilator setelah resolusi kontusi paru tercapai sebagian (no or mild contusion)
2. Jika pasien membutuhkan tindakan torakostomi akibat lesi yang mendasari
3. Flail chest anterolateral ekstensif walaupun tanpa distress napas (why?) mencegah late chest restriction akibat deformitas anatomi.

Kontraindikasi stabilisasi bedah ?? → kontusio paru ekstensif

Tindakan menghadapi flail chest :

(dr. APM) bila di luar RS dan tidak ada fasilitas → tidurkan pasien pada sisi yang sakit

Menurut ATLS, aplikasi plester lebar untuk flail chest sudah tidak berlaku lagi

(Prof PR) bila tiba di RS, penanganan direk → langsung clipping

Senior lain → internal fixation/ ventilator selam 2 hari kemudian clipping

Figure algorithm in flail chest management

Jatuh dari ketinggian?

(dr. HSB, visite besar) Apa ynag perlu diperhatikan pada trauma jatuh dari ketinggian?

• Adanya jejas atau trauma yang terjadi akibat coup & countercoup – akselerasi dan deselerasi terutama pada organ yang ada di garis sumbu seperti otak dan tulang belakang – jantung dan pembuluh darah besarnya → pembuluh darah robek pada hilusnya
• Adanya cedera pada organ berpasangan yang melekat pada garis sumbu tersebut seperti paru, ginjal, hati dan limpa yang terfiksasi pada satu sumbu yaitu pembuluh darah besar sehingga dapat menyebabkan robekan vascular akibat adanya focus lokus minorisnya.

Organ berongga yang menempel ada ligamentum treitz… perbedaaan antara fix dan mobile.

(dr. HSB, visite besar) Apa sih bedanya rupture organ padat ama tuptur organ berongga?

(dr. FEN, October 2011, Friday Forum) gini ya..

• Kalau ruptur organ padat
• Peritonism timbul
• Nyeri lebih kurang dibanding ruptur organ berongga
• Kalo ruptur organ berongga
• Peritonitis terjadi cepat, keculai mengenai usus halus → delayed
• Adanya cairan → nyeri terasa lebih hebat

Fraktur costae?

(dr. APM) Pertimbangkan apa yang perlu dipikirkan pada trauma dengan fraktur costae 1-2, post?

• High energy, trauma yang heabt sehingga dapat mematahkan costae 1-2 yang pendek dan tebal, dilindungi oleh scapula n otot yang kuat di belakang
• Iga 2-9 meripakan iga yang paling sering patah
• Kemungkinan trauma pada jantung dan pembuluh darah besar

(Prof PR) batas diafragma ialah pada costae 6. Bila terdapat fraktur costae 8-12 apalagi dengan unstable hemodinamik → pertimbangkan internal bleeding (trauma intraabdominal) dugaan perlukaan hepar/lien/ginjal

Clipping costae dengan SHAPP clip

(Prof PR) konsep awal pemasangan costae fix (clipping costae) ialah dengan anestesi lokal, tetapi pada beberapa kasus seperti obesiatas, karena approach ke costae tidak mudah jadi dilakukan di bawah general anesthesia.

(dr. HSB) Clipping costae dipasang hanya jika kondisi pasien STABIL!!

Bila pasien dalam respirator → jangan diclipping kecuali tidak bisa weaning atau tidak bisa lepas ventilator

Indikasi Clipping Costae

• Urgent
• Distress napas—relative hypoxia, flail chest
• Nyeri, terutama akibat fraktur di lateral, karena geraknya lebih banyak dan lebih dinamis dibanding sisi posterior
• Elektif
• Infikasitiaching

(dr. HK, 26/12/11) kapan fraktur costae tidak perlu diclipping?

• Fraktur costae yang letaknya di posterior tidak perlu untuk dilakukan clipping costae karena—
• Sudut yang dibentuk saat pergerakkan kecil sehingga tidak terlalu nyeri
• Lapisan otot posterior yang menyokong cukup kuat sehingga proses healing lebih baik dan lebih cepat
• Bila graktur costae telah berlangsung lehi dari 5 hari dan kondisi stabil, karena telah terjadi proses healing disamping tindakan operatif juga tidak mudah. Pada hari ke 10, sudah terbentuk kalus pada fraktur costae
• Kerugian di clipping hanyalah timbulnya scar

(Dr. HK) Clipping costae tidak lagi dipertimbnagkan pada fraktur costae yang telah terjadi lebih dari 7-10 hari Karen telah terjadi pertumbuhan kalus sejak hari ke 5

Hati-hati risiko terjadinya pneumotoraks atau hematotoraks akibat tusukan fragmen fraktur costae

Pada fraktur costae, reduks inyeri adalah gaktor yang sangat penting karena nyeri akan menghambat pengembangan paru dan reflex batuk yang berrisiko meningkatkan terjadinya pneumonia. Bila pemberian analgesic tidak adekuat dapat dilakukan anestesi blok intercostals pada segemen costae yang patah.

Hati-hati-nyeri pada fraktur costae juga dapat memperberat hipoventilasi ! jadi analgesia sangat penting!

Contusio pulmonum (memar paru)

(multi trauma, Juni 2011, dr HK) → contusion pulmonim adalah perdarahan parenkim paru sehingga memicu terjadinya atelektasis pada parenkim paru akibat penekanan oleh perdarahan dimana pleura visceralis masih utuh sehingga darah tidak berada di intrapleura.

(multi trauma, Juni 2011, dr HK) → Klinis sama dengan hematotoraks, di mana didapatkan gerak dada yang tertinggal akibat alveoli yang kurang mengembang, suara napas yang menurun. Gangguan pada contusion pulmonum adalah gangguan difusi akibat terjadi kerusakan vascular. Penatalaksanaan konservatif ditunggu hingga perdarahan dapat diabsorbsi, jika gangguan difusi bertambah berat maka pertimbangkan indikasi ventilator mekanik dengan PEEP tinggi untuk mendorong cairan dalam alveoli ke sirkulasi.

                Oppeneheimer (1970) kontusio = laserasi. Kontusio pulmonim terjadi akibat rupture alveoli dan kapiler paru sehingga terjadi perdarahan dalam alveolar disertai sekresi respiratori yang berdarah sehingga memicu gangguan ventilasi dan perfusi → hipoksemia.

Apa saja yang terjadi dalam contusion paru?

• Compliance paru menurun sehingga
• Peningkatan shunt fraction
• Peningkatan resistensi pulmonal ~ luas kontusio → aliran darah berkurang
• Penurunan ventilasi per unit volume dan
• Penurunan progresif pO₂ → hipoksemia
• Penebalan septa alveolar → difusi terganggu

Kontusio pulmonim akan mengalami resolusi dalam waktu 5 hari (dr ATA)

Pasien dengan hipoksemia bermakna (PaO₂<65mmHg (8,6kPa) atau SaO₂<90% pada udara bebas → memerlukan intubasi dan ventilasi pada satu jam pertama setelah trauma.

Hematotoraks

Bagaimana menegakkan diagnosis hematotoraks?

• Anamnesis
• Pemeriksaan fisik:
• I: anemis? Jejas? Gerak napas yang tertinggal
• P: krepitasi? Nyeri tekan?
• P: redup pada sisi yang sakit
• A: suara napas vesikuler menurun pada sisi yang sakit
• Pemeriksaan penunjang: RO toraks dan CT scan
• Proof Punctie → penting.. jangan kelewatan (dr HSB)

Figure (see photo)

 Kesuraman yang mengenai satu ICS kira-kira memiliki volume 125 cc darah

(Prof PR, kuliah besar Okt 2011) Satu hemitoraks itu dapat menampung darah sampai 3000 liter

Perdarahan hebat lebih dari 1500 cc maka risiko mortalitas mencapai 75%

(Prof PR) Kapan hematotoraks dilakukan torakotomi?

• Bila perdarahan lebih dari 800 cc
• Perdarahan lebih dari 15cc/kgBB dalam 1 jam
• Perdarahan 3-5 cc/kgBB/jam selama 3 jam berturut turut

(dr ATA) Sumber perdarahan hematotoraks darimana saja?

• Robekan pada arteri intercostalis (terbanyak)
• Robekan arteri mamaria interna
• Robekan pada parenkim paru sehingga menyebabkan av dlm parenkim ruptur

Acute respiratory distress syndrome?

Stadium awal ALI → edema pulmonal oleh karena proses inflamasi pada mikrosirkulasi pulmonal → meningkatkan permeabilitas sawar alveoli kapuler

Figure( see photo)

Natural history ALI/ARDS →resolusi & repair vs persistensi & progresi

ALI/ARDS membaik seiring dengan kembalinya fungsi alveolar. Bila persistensi dan progresi berlanjut → MDF, fibrosing alveolitis, pulmonary vascular obliteration dengan PH dan kematian

(matthay MA, Zimmerman GA, Four Decades of Inquiry into Pathogenesis and Rational Management Acute Lung Injury and the Acute Respiratory Distress Syndrome American Journal of Respiratory Cell and Molecular Biology 2005; 33:319-327)

20% ARDS disebabkan oleh TRAUMA TORAKS

Apa beda ARDS yang disebabkan oleh trauma dan disebabkan oleh inflamasi?? (dr BPS)

• ARDS akibat trauma akut biasanya compliancenya lebih baik tetapi biasanya saturasinya lebih jelek sehingga susah beresponsif terhadap PEEP tinggi
• Recruitment maneuver lebih baik pada infeksi (recruitment → membuka alveoli paru)
• Pemberian PEEP tinggi, pd trauma kurang responsive sehingga saturasi rendah dan pd infeksi lebih responsive

Gambaran pada ARDSS

• Resistensi O2. Pemberian O2 tidak akan menaikan saturasi

(Prof PT) Ada 4 tanda ARDS ialah :

• Onsete acute, hypoxemia akut PaO2< 60 pada FiO2>50%
• PF ratio kurang dari 200
• Foto toraks dengan bilateral infiltrate
• PCWP < 18, bukan dari sebab kardiogenik

3 fase ARDS :

• Eksudatif (0-7 hari)
• Proliferatif
• Fibrotik (>21 hari)

Figure (see photo)

Tatalaksana :

Lung recruitment :

• Low tidal volume (6cc/kgBB)
• High peep
• Permissive hiperkapnea
• Pressure limitation

Berapa lama? →beberapa menit, evaluasi dengan saturasi hingga membaik

Bagaimana setting ventilator pada ARDS?

• High peep
• Low tidal volume → RR nya dinaikkan supaya minute volume tercukupi
• Permissive hiperkapnea → sedikit asidosis yang dimungkinkan untuk merangsang pernapasan
• Reverse I:E sehingga inspirasi lebih panjang untuk meningkatkan pengembangan paru

Apa bahayanya hightidal volume dan low tidal volume?

• High tidal volume memicu overstretch alveoli → volutrauma (secondary lung injury)
• Low tidal volume memicu hiperkapneia dan atelektasis  akibat peningkatan dead space

Low tidal volume ventilation → reduced mortality in ARDS pada penelitian NIH

Fibrosing Alveolitis (NEJM) → Fibrotic lung injury pasca ALI atau ARDS yang terjadi 5-7 hari pasca onset dimana alveolus terisi dengan sel mesenkimal, pembuluh darah baru → akumulasi kolagen dan fibronectin dalam paru → mortalitas meningkat

Trauma / ruptur diafragma ?

(dr APM, weekly report pada trauma diafragma, harus dibedakan kasus akut dan kronis

Dikatakan akut → pendekatan melaui abdomen kecuali ada organ intraabdomen yang rupture dan spilage ke dalam toraks maka harus dilakukan torakotomi.

Kalo dulu cukup laparatomi dgn catatan foto toraks baik baik atau yakin tidak ada apa2 dlm rongga toraks

Jika kronis (fase laten) → pendekatan yang terbaik adalah torakotomi jika ada organ yang herniasi.

Bila ada eleveasi diafragma, pertimbangkan

• True (congenital) atau acquired eventerasi (trauma atau non trauma)
• Intact atau abnormal phrenic nerve
• Kemungkinan proses intrapleural atau proses intraabdominal

(OQR 10/12/11) seberapa jauh ketinggian hemidiafragma kiri dianging kanan yang diakatakan normal ? 1-2 diskus intervertebralis

Gambar double contour pada foto toraks lateral dapat disebabkan oleh karena:

• Inspirasi kurang dalam
• Paralisis diafragma

Penyebab eventrasio diafragma

• Lesi nervus phrenicus
• Kelemahan otot otot

(dr. HK, weekly report) bagaimana membedakan hernia diafragma dan eventrasio diafragma?

• Foto toraks → eventrasio diafragma tampak sebagai peninggian diafragma dengan lengkungan yang utuh (unbroken line) dari mediastinum menuju arkus costae(tapi masih sering dikacaukan dgn high funfus atau bila ada volvulus)
• Dengan fluroskopi (syarat: tanpa ventilator mekanik) →dilakukan fluoroskopi ; jika saat inspirasi dengan diafragma menurun maka itu adalah eventrasio diafragma (paradoxical movement) dan bila tidak bergerak, itu adalah hernia diafragmatika
• (dr. Wuryantoro 29/9/11) kalo ada elevasi hemidiafragma kanan, bagaimana tahu kalo itu ruptur atau tidak, kalo dengan fluoroskopi kan sulit sebab kanan adalah hepar? Pastikan rupture diafragma dengan torakoskopi..

Cuci cavum toraks harus lewat torakotomi apalagi jika terdapat spilage asam lambung. Jika dicuci lewar cavum abdomen → kurang steril dan berisiko memicu terjadinya schwarte dan fistel

(dr HK, Friday Forum 2011) Trauma tumpul dan trauma tajam diafragma?

• Trauma timpul diafragma → Mc Donald phenomenon, jagi seperti MacDonald yang dipecahkan, lukanya akan luas. tekanan negatif intratorakal selama respirasi akan menyebabkan herniasi secara gradual dari organ intraabdomen ke rongga thorak dan memperlebar defek yang ada
• Trauma tajam diafragma membutuhkan waktu sebelum robekan

(dr HK, weekly report 2011) bagaimana cara menjahit diafragma post rupture (dr HK)

• Jahitan satu persatu atau continuous
• Menggunakan benang nonabsorbable
• Simpul jahitan menghadap ke bawah abdomen untuk mencegah terjadinya friksi saat pasien bernapas

(dr HK, weekly report 2011) Kapan dilakukan repair difragma melaui dari torakotomi atau laparotomi?

• Tergantung jenis luka, biasa lebih baik melalui torakotomi
• Teatpi disini berlaku kebijakan, tergantung dari letak lukanya, jika ada akut abdomen maka langsung dilakukan laparotomi → tujuannya dua yaitu eksplor dan repair
• Jika kaussnya berlangsung kronis, maka sebaiknya buka atas karena biasanya telah terjadi perlengketan
• (Prof PR) → Secara kualitas dari teknik, repair diafragma melalui torakotomi memberikan keluaran yang lebih baik dibanding melalui laparotomi

(Prof PR, 21/9/11) pada kasus ruptur diafragma → prinsipnya diafragma adalah bagian dari otraks dan approach harus thoracoabdominal bukan hanya laparotomi

Tujuannya adalah repair anatomis  bukan kosmetik! Jadi dilakukan approach transtorakal lebih dulu jika sulit dilanjutkan dengan laparotomi. Risiko jika pendekatan repair diafragma hanya lewat laparotomi ialah eventrasio/ hernia diafragma (2-3 tahun kmd) karena tidak dilakukan funduplication

(Prof PR, 21/9/11) Dalam melakukan tindakan, harus tahu prinsipnya, teknik terserah preferensi tiap orang tapi prinsip penting, misalnya dalam menjahit usus baik dengan stapler atau jahit biasa tidak boleh melupakan dimana lapisan mukosa harus ketemu mukorsa, serosa ketemu dengan serosa dsb.

(dr. Wuryantoro, 29/9/11) Apa bahaya ruptur diafragma?

Terjadinya herniasi yang berakibat strangulasi dari organ intraabdomen yang terhisap oleh karena tekanan negatif rongga intratoraks

(dr. Wuryantoro, 29/9/11) Bagaimana approach ruptur hemidiafragma kanan dengan ruptur hepar yang menyebabkan hematotoraks pada hemitoraks kanan?

Approachnya torakotomi sehingga lebih mudah untuk menjahit, tapi evaluasi dulu konsisi dibawah difragma dengan melebarkan viscus, ada maka perlu approach laparotomi.

Trauma daerah prekordial ?

(dr. Wuryantoro, 29/9/11) batas daerah prekordial apa saja?

• Batas atas : costae III
• Batas kiri : garis midclavicularis kiri
• Batas kanan : garis parasternal kanan
• Batas bawah ; subxiphoid

(dr Wuryantoro, 29/9/11) Apa bahaya pneumopericardium? → dapat memic efusi pericard → tamponade

Langkah lanjutannya? → drainase dengan subxiphoid pericardial window

Kenapa tidak di echo dan agresif pasang drain → supaya dapat melihat secara avu darah atau efusi

Kenapa tidak engan pericardiocentesis? Karena risiko false positif dan negatif → false positif kalo ada daerah yang bukan dari intrapericard tp masuk dalam jantung, atau fakse negative Karen buntu akibat adanya udara sehingga menyebabkan pembekuan darh

(OQR, 10/12/2011) Trauma tumpul pada jantung bisa dinilai dari?

• Jejas
• Terdengar suara murmur → new regurgitant
• Gambaran ekg → aritmia dan low voltage
• Laboratorium → CK CKMB Troponin T,I