Rhematoid Heart Disease

STATUS PEDIATRI

I.                   DATA PRIBADI

1.      Nama               : An. I

2.      Umur               : 8 tahun 5 bulan

3.      Jenis Kelamin  : Perempuan

4.      Alamat                        : Madura

5.      Orang tua        :

·      Ibu              : Ny. M.

·      Usia                        : 40 tahun

·      Pekerjaan    : Ibu Rumah Tangga

·      Pendidikan : Tidak sekolah

II.                ANAMNESIS

Pemeriksaan                : 18 Februari 2013

MRS                            : 13 Februari 2013

1.      Keluhan Utama

Saat ini tidak ada keluhan

2.      Kondisi saat ini

Pasien terbaring di bed tanpa O2 support. Saat ini pasien sudah tidak sesak, dada tidak berdebar-debar, tidak panas, tidak batuk, dan tidak pilek. Nyeri perut (-). Mual (-). Muntah (-).Nafsu makan dan minum baik. BAB/BAK seperti biasa.

Download Full Doc

Riwayat Penyakit

Delapan hari sebelum pemeriksaan, pasien MRS dengan keluhan sesak. Sesak timbul sejak 3 bulan SMRS. Nafas pasien cepat dan tersengal, tidak membaik dengan istirahat. Pasien lebih suka posisi duduk daripada berbaring. Sesak disertai dengan dada berdebar-debar dan nyeri dada. Pasien juga tidak kuat jalan jauh. Mual (+) sejak 1 minggu SMRS. Kaki dan tangan pasien juga dikeluhkan nyeri/linu-linu.

3.      Riw. Penyakit Dahulu

Enam bulan yang lalu pasien dikeluhkan panas. Panas tinggi selama 2 hari disertai batuk dan pilek. Muntah (+). Mencret (+). Pasien didiagnosis sakit demam tifoid oleh dokter Puskesmas. Penyakit pasien mendapat pengobatan oleh dokter puskesmas. Setelah sakit pasien sering lemas.

4.      Riw. Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti pasien.

5.      Riw. Kelahiran (Antenatal, Natal, Postnatal)

Saat hamil ibu pasien tidak kontrol. Minum jamu-jamuan (+). Pasien lahir di rumah dengan pertolongan dukun di rumah. Lahir normal cukup bulan. Berat Lahir sekitar 3000 gram. Langsung menangis saat lahir (+). Sesak (-). Setelah lahir, tidak ada keluhan kulit pasien biru, kuning, atau pucat.

6.      Makanan/Gizi

Pasien diberi bubur sejak lahir. ASI diberi hanya sedikit karena menurut ibu pasien ASI tidak keluar. Usia 4 bulan mulai makan nasi lemes. Makan menu Rumah Tangga mulai usia 1 tahun. Nafsu makan pasien baik. Sehari makan 3 kali. Lauk sehari-hari tahu-tempe-ayam goreng.

7.      Tumbuh Kembang

Pasien bisa berjalan usia 14 bulan, bisa bicara usia 12 bulan.

Pasien masuk sekolah usia 7 tahun (SD). Saat ini pasien kelas 2 SD dan peringkat 8 di kelas.

8.      Imunisasi

Pasien tidak pernah mendapat imunisasi karena ibu pasien tidak mengerti tentang imunisasi. Jarak dari rumah ke Posyandu cukup jauh.

9.      Lingkungan

Pasien tinggal di desa, jarak satu rumah dengan yang lain cukup jauh.

III.             PEMERIKSAAN FISIK

1.      Keadaan Umum

·    Kesadaran      : Compos mentis

2.      Tanda Vital

·         TD       : 100/50mmHg

·         Nadi    : 92x/menit

·         RR       : 24 x/menit

·         Temp   : 36,3^oC

3.      Antropometri

·   Berat badan                 : 20 kg

·   Tinggi badan               : 123 cm

·   Lingkar kepala            : 48 cm

·   Lingkar Kepala / Usia Z score            : <-2 SD

·   Berat Badan Ideal CDC         : 23 kg

·   %BBI CDC                            : 87%

·   Status gizi                               : gizi baik

4.      Kepala-Leher:

-       Rambut                   :rambut pasien hitam, cukup lebat

-       Bentuk kepala         :normal

-       Mata                        :tidak anemis

-       Wajah                      :normal

-       Telinga                    :normal

-       Hidung                    :normal

-       Mulut- tenggorok    :caries gigi (+)

-       Leher                       :tidak ada pembesaran kelenjar limfe.

-       Kulit                        :normal

5.      Thoraks:

-          Paru :

Inspeksi    :Bentuk dada normal, gerakan simetris, retraksi -/-

Palpasi      :Gerakan dada simetris

Perkusi      :Sonor

Auskultasi:Suara napas vesikuler di kedua lapang paru, wheezing -/- rhonkhi -/-

-            Jantung :

Inspeksi                 :Terlihat pulsasi pada daerah epigastrial

Palpasi                   :Teraba pulsasi pada daerah epigastrial,

Perkusi                  :Batas jantung melebar, nyeri saat perkusi

Auskultasi             :S1S2 tunggal, murmur diastolik +, gallop -

6.      Abdomen:

Inspeksi         :flat, tidak tampak pulsasi

Auskultasi      :bising usus (+) normal

Palpasi           :turgor normal, hepar 3x3x2 permukaan rata, tepi tajam, lien tidak   teraba

Perkusi           :timpani, shifting dullness (-)

7.      Ekstremitas:

CRT ≤ 2 detik. Akral hangat, kering, merah. Tidak ada edema. Clubbing finger (-)

Pemeriksaan Penunjang

8.      Laboratorium

	13/02/2013	14/02/2013	15/02/2013
BUN	7,9
Alb	4,19
Glu	69
SGOT	33
SGPT	13
Ca	8,8		8,2
CRP	0,15
Leu	8.400
Hb	12,4
Hct	38,1
Plt	264.000
Na	141		136
K	4,3		4
Cl	108		102
pH		7,423
pCO2		32,1
PO2		129,4
HCO3		21,1
TCO2		22,1
Beecf		-3,5
SO2		99,1

• Foto Thorax AP/Lateral

Mendukung gambaran congenital heart disease, CTR 80%

• ASTO > 400 IU/ml
• Lab: BTA tidak tampak kuman tahan asam dalam sediaan
• Echo: RHD MR sedang + TR ringan + AR ringan + vegetasi di AML + Prolaps AML

IV.             PROBLEM LIST

1.      Riwayat ISPA 6 bulan SMRS

2.      Riwayat sesak, tidak membaik saat istirahat, RR 30

3.      Dada berdebar-debar, pulsasi epigastrial (+), HR 120x/m

4.      Nyeri dada

5.      Linu-linu di persendian (+)

6.      Batas jantung melebar, CTR 80%

7.      ASTO > 400 U/ml

8.      Ausk: Murmur +,

9.      Echo: RHD MR sedang + TR ringan + AR ringan + Vegetasi di AML + Prolaps AML

10.  Hepar 3x3x2 tepi tajam, permukaan rata

V.                DIAGNOSA

RHD + carditis + gizi kurang

VI.             RENCANA TATALAKSANA

1.                                                                                         Tatalaksana diagnostic:

·         w/u TB

·         kultur darah 3 tempat

·         BGA, SE sesuai klinis

2.      Tatalaksana terapi       :

·         O2 masker 6 lpm k/p

·         Prednison 4-3-3 tab po

·         Eritromicin 2 x 400 mg po

·         Captopril 3 x 6 mg po

·         Lasix 1 x 14 mg po (bila sesak)

·         Diet 1450 kkal + 30 g protein: nasi 3x/hr, susu 3x200 cc

3.      Tatalaksana Monitoring

·         Keluhan

·         Vital sign

·         Distress napas

4.      Tatalaksana Edukasi

·         Menjelaskan kepada orang tua mengenai penyakit pasien, penyulit, serta prognosisnya.